Implementation of Chronic Care Model, using Tele-care and Home care, in COPD patients with multiple comorbidities: evaluation of the cost-effectiveness and quality of life. A randomized intervention study

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) rappresenta oggi una delle più importanti malattie croniche, responsabile soprattutto nei pazienti più gravi, di elevati costi socio-sanitari costituiti in gran parte dai ripetuti accessi al Pronto Soccorso e Ospedalizzazioni legate alla malattia. Varie esperienze internazionali hanno dimostrato che un intervento proattivo su questi pazienti, con un piano di stretto monitoraggio clinico e funzionale a domicilio e ambulatoriale è in grado di ridurre il consumo di risorse sanitarie, migliorando contemporaneamente la qualità della vita. Lo scopo di questo sottoprogetto, che si inserisce nel più ampio piano sanitario regionale di gestione delle cronicità (“Chronic Care Model”), è quello di individuare pazienti con BPCO grave, definirne con esattezza le caratteristiche clinico-funzionali, ottimizzare la terapia ed inserirli in un piano di sorveglianza attiva domiciliare ed ambulatoriale, in collaborazione tra specialista pneumologo e medico di medicina generale. Tutti i pazienti residenti a Pisa e provincia che negli ultimi tre anni sono stati ricoverati nella Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana per riacutizzazione di BPCO saranno selezionati e considerati per l’inclusione nello studio. Tra i pazienti così selezionati, dopo la conferma della diagnosi (BPCO grave con almeno una comorbilità cardiovascolare, metabolica o neurologica), la presentazione del progetto (con raccolta del consenso), i pazienti che aderiscono al progetto verranno randomizzati in due gruppi, un gruppo di intervento attivo e l’altro di controllo. Il gruppo di intervento effettuerà le seguenti valutazioni: a) ottimizzazione della terapia farmacologica; b) educazione sanitaria su stile di vita e valutazione delle comorbilità; c) monitoraggio giornaliero con diario cartaceo per individuare tempestivamente le variazioni dei sintomi che possono preludere ad una riacutizzazione, con piano scritto di comportamento terapeutico; d) contatti telefonici periodici con gli specialisti per adeguamento del trattamento ed eventuali visite ambulatoriali non programmate; e) visite di controllo presso il Centro con frequenza quadrimestrale. Il gruppo di controllo verrà gestito secondo la corrente pratica clinica, ricorrendo su richiesta del paziente al proprio medico curante e ai servizi ambulatoriali specialistici. L’outcome primario dello studio è rappresentato dal tasso di eventi acuti legati alla BPCO (riacutizzazioni trattate a domicilio o che richiedano visite non programmate, accesso al Pronto Soccorso o ricovero ospedaliero). Gli outcome secondari includono la soddisfazione del paziente e il miglioramento della qualità di vita.