PROBLEMATICHE NUTRIZIONALI NEL DIABETE MELLITO TIPO 1: ABITUDINI ALIMENTARI E MODULAZIONE DELLA RISPOSTA GLICEMICA POSTPRANDIALE

Background Il diabete mellito tipo 1 (DM1) è una patologia cronica autoimmune che richiede, a vita, la somministrazione di insulina esogena per la sopravvivenza. Oltre la terapia insulinica, la dieta rappresenta l’altra componente essenziale per la gestione quotidiana della patologia. Una adeguata terapia nutrizionale è considerata fondamentale sia nel controllo della glicemia che delle altre alterazioni metaboliche spesso associate alla malattia diabetica, quali ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e iperuricemia, così come nella prevenzione delle complicanze croniche della malattia diabetica. Considerando l’importanza della terapia nutrizionale nella gestione del diabete, le principali società scientifiche hanno redatto precise raccomandazioni nutrizionali per il soggetto con diabete sia tipo 2 che tipo 1. Nonostante l’importanza della terapia nutrizionale nel diabete tipo 1, esistono pochi dati in letteratura che abbiano descritto l’adesione alle raccomandazioni nutrizionali dei soggetti con diabete mellito tipo 1 ed i pochi disponibili indicano che l’adesione è piuttosto scarsa con una certa variabilità tra i diversi studi, dipendente, almeno in parte, anche dalle abitudini alimentari dei singoli paesi. Ancora più scarsi sono i dati riguardanti l’apporto di micronutrienti, che invece potrebbero essere particolarmente importanti nel diabete perché essi potrebbero migliorare sia direttamente che indirettamente lo stress ossidativo ed il controllo glicemico, che a loro volta, potrebbe contribuire alla prevenzione delle complicanze croniche nel diabete. Un altro aspetto importante della terapia nutrizionale del diabete tipo 1 riguarda la modulazione della risposta glicemica postprandiale. Il contenuto in carboidrati è il principale determinante della risposta glicemica postprandiale e del fabbisogno insulinico ai pasti. Pertanto, nel corso degli anni, sono stati proposti numerosi metodi per aiutare i pazienti a quantificare il contenuto in carboidrati dei pasti nella vita pratica, e tra tutti il rapporto insulina-carboidrati è quello più diffuso. Tale metodo, che si basa però esclusivamente sul calcolo della quantità totale di carboidrati presenti nel pasto, ha, dei limiti importanti. Infatti, considerare solo la quantità totale dei carboidrati non permette di tenere conto della loro diversa qualità (espressa attraverso l’indice glicemico) che sicuramente influenza la risposta glicemica. Il carico glicemico, che, appunto ingloba sia la qualità che la quantità dei carboidrati potrebbe essere molto utile nella quantificazione del fabbisogno insulinico prandiale. Oltre ai carboidrati, anche gli altri macronutrienti contenuti in un pasto, possono influenzare la risposta glicemica postprandiale, e, a tal proposito, sembra che i grassi possano giocare un ruolo importante. Scopo Nonostante l’importanza delle raccomandazioni nutrizionali nel soggetto con diabete mellito tipo 1, ancora pochi studi sono disponibili in letteratura per valutare l’adesione a tali raccomandazioni, soprattutto per quanto riguarda l’assunzione di micronutrienti. Inoltre, relativamente ai macronutrienti, non sono ad oggi disponibili studi che abbiano valutato il carico glicemico e la qualità dei grassi come possibili fattori in grado di modulare la risposta glicemica postprandiale. In particolare, i meccanismi alla base degli effetti mediati dai grassi, sono poco chiari. Pertanto, al fine di chiarire queste problematiche, le linee di ricerca seguite durante il corso di Dottorato si sono sviluppate in tre tematiche principali: 1. Valutazione dell’intake di macro e micronutrienti in soggetti adulti con diabete mellito tipo 1 e adesione alle raccomandazioni nutrizionali. 2. Valutazione del ruolo della quantità e qualità dei carboidrati sulla risposta glicemica postprandiale e pianificazione di un percorso formativo per l’utilizzo del Carico Glicemico per la determinazione del bolo prandiale di insulina nei pazienti con diabete mellito tipo 1. 3. Valutazione del ruolo della diversa qualità di grassi sulla risposta glicemica postprandiale e studio dei possibili meccanismi. Principali risultati e prospettive future I risultati della prima linea di ricerca (Valutazione dell’intake di macro e micronutrienti in soggetti adulti con diabete mellito tipo 1) hanno mostrato che sia gli uomini che le donne, raggiungono livelli soddisfacenti di adesione alle raccomandazioni nutrizionali per quanto riguarda la vitamina A, la vitamina B6, B12, la niacina e la vitamina C, mentre, la metà dei pazienti non raggiunge l’introito raccomandato per i folati e si mantiene molto al di sotto dell’assunzione raccomandata per la vitamina E. Nessun soggetto aderisce alle raccomandazioni per la vitamina D e per quanto riguarda i minerali, l'adesione è stata estremamente bassa per il potassio e selenio e intermedia per zinco, rame e magnesio. Per quanto riguarda il calcio, si è osservato un basso introito per gli uomini e intermedio nelle donne, mentre relativamente al ferro, il livello di adesione negli uomini è alto e basso nelle donne. Tali risultati sono da ricondurre allo scarso consumo di pesce, prodotti caseari, vegetali e frutta tra i partecipanti al nostro studio ed indicano che l’intervento nutrizionale nei pazienti con diabete tipo 1 deve tenere conto anche di questi aspetti. La seconda linea di ricerca (Valutazione del ruolo della quantità e qualità dei carboidrati sulla risposta glicemica postprandiale) ci ha permesso di dimostrare per la prima volta che è possibile calcolare le dosi pre-prandiali di insulina sulla base del carico glicemico degli alimenti di un pasto, ovvero considerando sia la qualità che la quantità di carboidrati. Inoltre questo metodo è risultato fattibile e non più complicato del metodo basato sul conteggio dei carboidrati in soggetti con diabete tipo 1 in trattamento con microinfusore di insulina. E’ importante sottolineare che non è possibile utilizzare il carico glicemico per il calcolo della dose prandiale di insulina senza aver effettuato un percorso di addestramento al suo utilizzo. A tal proposito, abbiamo strutturato un percorso teorico-esperienziale effettuato nel nostro centro da un team di nutrizionisti e medici diabetologi, diretto a fornire ai partecipanti maggiore consapevolezza delle proprie scelte alimentari e la capacità di utilizzare il carico glicemico degli alimenti per determinare il bolo insulinico prandiale. Infine i risultati della terza linea di ricerca sul ruolo della diversa qualità di grassi sulla risposta glicemica postprandiale e studio dei possibili meccanismi suggeriscono che l’olio extra vergine di oliva aggiunto ad un pasto ad alto indice glicemico è in grado di determinare una risposta glicemica postprandiale in fase precoce significativamente più bassa rispetto al pasto povero in grassi o con burro. Il meccanismo attraverso il quale l’olio extra vergine di oliva è in grado di attenuare l’iperglicemia postprandiale potrebbe consistere nel modificare la velocità di svuotamento gastrico e la secrezione del GLP-1 e nel ridurre allo stesso modo l’assorbimento del glucosio attraverso la competizione tra substrati. Sulla base dei risultati ottenuti finora dai nostri studi possiamo ipotizzare che in futuro sarà necessario creare algoritmi per il calcolo della dose prandiale di insulina che tengano in considerazione le diverse componenti del pasto offrendo inoltre la possibilità di modificare le modalità di erogazione del bolo prandiale proprio in relazione ad esse.