Simplified surgical procedures and bioactive agents in the regenerative treatment of periodontal intraosseous defects

Introduzione La malattia parodontale è caratterizzata dalla distruzione, prevalentemente a carattere infiammatorio, dei tessuti di supporto del dente: cemento radicolare, legamento parodontale e osso alveolare. Proporzionalmente alla modalità di propagazione in senso apicale della lesione placca correlata, la distruzione ossea può esitare in difetti di tipo orizzontale o verticale. I difetti ossei verticali (o difetti intraossei) sono correlati ad un maggior rischio di progressione della malattia parodontale e, quindi, di perdita dentaria. La presenza di un difetto intraosseo associato a profondità di sondaggio patologiche è, quindi, un’indicazione vera e propria al trattamento parodontale. In passato, il trattamento dei difetti intraossei si proponeva l’eliminazione chirurgica del difetto attraverso l’osteoctomia. Ad oggi, il trattamento rigenerativo è da considerarsi la terapia di elezione. Procedure di accesso chirurgico minimamente invasive sono state recentemente proposte nel trattamento rigenerativo di difetti parodontali intraossei. Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia di tali procedure riportando significativi miglioramenti degli esiti clinici finali quando utilizzate. Una procedura chirurgica minimamente invasiva specificamente disegnata per il trattamento di difetti parodontali intraossei è stata introdotta dal nostro gruppo nel 2007. Questa tecnica, definita Single Flap Approach (SFA), prevede il sollevamento di un solo lembo mucoperiosteo di accesso al difetto intraosseo, mantenendo intatti i tessuti del versante opposto. Il SFA rappresenta una tecnica ricostruttiva affidabile anche quando utilizzata senza alcun trattamento aggiuntivo. Un recente studio ha evidenziato come il SFA sia almeno ugualmente efficace alla tecnica tradizionale di accesso chirurgico caratterizzata dal sollevamento di un doppio lembo, sul versante vestibolare ed orale (Double Flap Approach, DFA). Gli obiettivi della terapia parodontale rigenerativa sono: (i) ripristinare l’apparato di attacco dentale, la cui distruzione è un esito della malattia parodontale (ii) ridurre le profondità di sondaggio (PD) e (iii) determinare un minimo/nessun incremento della recessione gengivale (REC) dopo terapia. Differenti metodiche chirurgiche sono state utilizzate, da sole o in combinazione, per ottenere una rigenerazione parodontale predicibile. Ad oggi il ruolo di fattori quali il trattamento chirurgico, il biomateriale utilizzato, il paziente o il sito trattato sugli esiti finali della terapia rigenerativa sono ancora oggetto di discussione. Obiettivi Valutare gli esiti clinici 6 mesi post terapia rigenerativa di difetti parodontali intraossei trattati con SFA in associazione ad agenti biologici (derivati della matrice dello smalto, EMD o fattore di crescita umano ricombinante di derivazione piastrinica, rhPDGF-BB) e biomateriali. Obiettivi specifici A. Valutare la guarigione post operatoria precoce dell’incisione eseguita in corrispondenza della papilla interprossimale e le sue correlazioni con (i) gli aspetti tecnici (chirurgici) e (ii) i risultati clinici a 6 mesi dopo il trattamento rigenerativo di difetti parodontali intraossei. B. Valutare l’efficacia clinica dell’EMD, utilizzato da solo o in associazione a minerale osseo bovino deproteinato (DBBM), nel trattamento di difetti parodontali intraossei trattati con SFA vestibolare. Identificare quali caratteristiche correlate al sito o al difetto possano influenzare la scelta della terapia rigenerativa più appropriata da combinare al SFA. C. Valutare la correlazione di fattori paziente-specifici, sito-specifici e modalità di trattamento, con la variazione della recessione gengivale sul versante vestibolare (bREC) ed interprossimale (iREC) osservata 6 mesi dopo il trattamento di difetti parodontali intraossei con SFA vestibolare. D. Confrontare gli esiti clinici di una strategia rigenerativa basata sull’utilizzo di rhPDGF-BB (0.3 mg/ml) e beta- fosfato tricalcico (β-TCP) nel trattamento di difetti intraossei trattati con SFA versus DFA. Materiali & Metodi A. 43 difetti intraossei in 35 pazienti sono stati trattati con SFA senza tecnologie ricostruttive o SFA in combinazione a differenti tecnologie ricostruttive (EMD, EMD+DBBM, DBBM+membrana). Due settimane post chirurgia è stata valutata la guarigione dei tessuti molli usando l’Early Wound-Healing Index (EHI). B. 24 pazienti sono stati trattati consecutivamente nell’ambito di uno studio prospettico di coorte (studio pragmatico). 24 difetti intraossei sono stati trattati con SFA vestibolare in associazione a EMD o EMD+DBBM a discrezione del chirurgo. Immediatamente prima della chirurgia e 6 mesi post-chirurgia sono stati rilevati parametri clinici e radiografici. C. 74 difetti intraossei trattati con SFA vestibolare associato a differenti metodiche ricostruttive sono stati selezionati retrospettivamente. Un modello a due livelli (paziente e sito) è stato costruito identificando come variabili dipendenti le variazioni a 6 mesi di bREC ed iREC. D. 15 e 13 difetti intraossei, casualmente assegnati al trattamento SFA o DFA, sono stati trattati utilizzando la seguente combinazione: rhPDGF-BB + β-TCP. Immediatamente prima della chirurgia e 6 mesi post-chirurgia sono stati rilevati e annotati parametri clinici. Il dolore postoperatorio (VASpain) è stato, inoltre, riportato dal paziente utilizzando una scala visiva. Risultati A. I valori di EHI sono variati da 1 (completa chiusura dei lembi associata ad una guarigione ottimale) a 4 (mancanza di chiusura per prima intenzione e parziale necrosi dei tessuti interprossimali). A 2 settimane dalla chirurgia, il SFA è esitato in una chiusura completa dei lembi nella maggior parte dei siti trattati. La presenza di un punto di contatto interdentale, di un cratere interdentale ed di una ridotta base della papilla interprossimale sono stati identificati con maggiore frequenza nei siti con EHI>1 o EHI=4. Sebbene priva di significatività statistica, è stata riscontrata una correlazione positiva tra EHI ed esiti clinici a 6 mesi della procedura rigenerativa. B. I trattamenti con EMD e EMD+DBBM si sono dimostrati clinicamente efficaci nel trattamento di difetti intraossei trattati con SFA vestibolare. La morfologia dei difetti intraossei ed il trattamento chirurgico utilizzato sono risultati significativamente correlati: difetti costituiti da una componente ad 1 parete prevalente e difetti costituiti da una componente a 3 pareti prevalente sono risultati più frequentemente trattati con EMD+DBBM e EMD, rispettivamente. I risultati clinici 6 mesi post chirurgia non hanno identificato alcuna differenza significativa tra i due gruppi, nonostante le caratteristiche dei difetti al baseline fossero marcatamente differenti. C. Un significativo incremento di bREC (-0.6 –0.7 mm) e iREC (-0.9 – 1.1 mm) è stato riscontrato 6 mesi post chirurgia. La variazione di bREC è stata predetta dalla PD interprossimale pre chirugica e dalla profondità della deiscenza ossea vestibolare. La variazione di iREC è stata predetta dalla PD interprossimale pre chirugica e dalla modalità di trattamento. Difetti intraossei trattati con SFA in combinazione ad agenti biologici e biomateriali hanno dimostrato una minore tendenza all’incremento di iREC rispetto ai difetti trattati con solo SFA. D. 12 siti trattati con SFA e 6 siti trattati con DFA hanno mostrato una chiusura completa dei lembi 2 settimane post chirurgia. Nel gruppo SFA, il guadagno di attacco clinico (CAL) medio 6 mesi post chirurgia era 4.0 mm, superando (seppure in maniera non statisticamente significativa) il CAL medio osservato nel gruppo DFA (3.2 mm). Nessuna differenza statisticamente significativa è stata riscontrata tra i due gruppi in merito agli esiti clinici e radiografici della procedure rigenerativa 6 mesi post chirurgia. Significativi minori valori di VASpain sono stati registrati nel gruppo SFA rispetto al gruppo DFA al giorno +1, +2 e +6. Un consumo significativamente maggiore di analgesici è stato registrato nel gruppo DFA rispetto al gruppo SFA nel giorno +1. Conclusioni Sulla base dei risultati ottenuti possono essere dedotte le seguenti conclusioni: i) Il SFA è un approccio chirurgico efficace nel trattamento ricostruttivo di difetti intraossei parodontali; ii) Il SFA è una procedura in grado di determinare una predicibile chiusura per prima intenzione dei lembi, 2 settimane post chirurgia. Il tipo di dente, la presenza di un punto di contatto interdentale, la presenza di un cratere interdentale e l’ampiezza della papilla interdentale sembrano influenzare la guarigione post operatoria precoce della linea di incisione. Inoltre, l’EHI sembra essere positivamente correlato agli esiti clinici finali della procedura rigenerativa. 6 mesi post chirurgia, i siti con EHI=1 presentano risultati clinici migliori rispetto ai siti con EHI>1; iii) EMD in associazione o meno a DBBM si è dimostrato clinicamente efficace nel trattamento di difetti parodontali infraossei trattati con SFA vestibolare. L’utilizzo aggiuntivo di DBBM nei difetti prevalentemente ad una parete sembra compensare, almeno in parte, la morfologia sfavorevole del difetto in termini di risultati della procedura; iv) Difetti pardontali intraossei profondi possono essere efficacemente trattati con SFA in combinazione con rhPDGF-BB (0.3 mg/ml) e β- TCP. I siti trattati con SFA sembrano presentare risultati clinici migliori rispetto ai siti trattati con DFA; v) Quando confrontato alle metodiche tradizionali di preservazione della papilla, l’accesso chirurgico eseguito in accordo ai principi del SFA è in grado di esitare in una migliore guarigione precoce della ferita chirurgica, minore percezione del dolore e minore consumo di analgesici nei giorni immediatamente successivi la chirurgia. vi) Dopo SFA vestibolare, un maggiore incremento della bREC è atteso in difetti intraossei profondi associati a deiscenza vestibolare. La combinazione di SFA vestibolare con biomateriali ed agenti biologici sembra limitare l’incremento post-operatorio di iREC.