Differenze neurofisiologiche in pazienti con dolore cronico sottoposti ad impianto di neuromodulatore spinale.

Introduzione La neuromodulazione spinale (o Spinal Cord Stimulation, SCS) è un’innovativa opzione terapeutica per trattare condizioni dolorose croniche, tra le quali la “Failed Back Surgery Syndrome” (FBSS). L’SCS consiste nell’introdurre un elettrocatetere nello spazio peridurale e nel collegarlo ad un dispositivo generatore di impulsi in grado di indebolire la trasmissione del dolore attraverso le vie spinali ascendenti. L’impianto si avvale di una fase trial, in cui il generatore di impulsi è applicato esternamente sulla cute, così da verificare la sua efficacia; qualora efficace il generatore di impulsi è chirurgicamente introdotto in una tasca sottocutanea. Tre sono le modalità di stimolazione possibili: Tonica, caratterizzata da impulsi elettrici di breve durata (50 Hz) condotti a frequenza costante al midollo. Il paziente avvertirà una gradevole parestesia nelle aree precedentemente interessate dal dolore. Burst, caratterizzata da un treno ravvicinato di impulsi ad alta frequenza (5 x 500Hz, 40 volte al secondo) seguito da un plateau, modalità che non genera parestesie. Alta frequenza (HFSCS), caratterizzata da impulsi emessi a 5-10 kHz, anche in questo caso senza evocare parestesie. La valutazione neurofisiologica prima dell’impianto contribuisce al raggiungimento di una diagnosi precisa, per esempio determinare il livello di una eventuale radicolopatia o la presenza di denervazione in atto. Tale valutazione sfrutta la determinazione delle velocità di conduzione nervosa motoria e sensitiva, la registrazione delle onde f, l’elettromiografia ad ago e la registrazione di Potenziali Evocati Somato-Sensoriali (SEPs) con analisi delle ampiezze e delle latenze delle onde N8, N22, P37 e N50. Sono facenti parte della comune pratica clinica, propedeutici, per esempio, anche ad interventi neurochirurgici sulla colonna vertebrale. Inoltre, la valutazione neurofisiologica ha anche valore prognostico e può essere ripetuta nel tempo per monitorare l’andamento clinico. Descrizione dei casi clinici Due pazienti affetti da FBSS sono stati sottoposti a impianto di HFSCS. Entrambi hanno mostrato significative differenze a carico dei SEPs dal nervo tibiale: è stata osservata, infatti, una significativa riduzione nell’ampiezza di P37 dopo l’impianto solo nel paziente in cui l’SCS era pienamente efficace e non in quello con pain relief incompleto. Al contrario, i due pazienti sottoposti ad impianto di SCS in modalità burst erano affetti da FBSS e da polineuropatia periferica; confrontando le loro valutazioni neurofisiologiche non è stata riscontrata alcuna differenza ai SEPs ma significative differenze di ampiezza delle onde f misurate nel periodo post-impianto. Il resto della valutazione neurofisiologica era priva di differenze. Conclusioni Il SEP mostra variazioni diverse in pazienti burst e HFSCS. L’ampiezza di P37 si è ridotta solo nel caso della totale efficacia della HFSCS e non in quello di efficacia parziale, a conferma di una possibile collisione di potenziali d’azione che viaggiano in direzioni opposte sulle fibre nervose periferiche di largo diametro. Tuttavia, nei pazienti in modalità burst, nonostante la piena efficacia del dispositivo, tale collisione non si è verificata. Si è apprezzata, invece, la tendenza all’incremento di ampiezza delle onde f, il cui significato non è del tutto chiaro. Le suddette differenze sosterrebbero, comunque, l’ipotesi che il meccanismo d’azione delle due modalità potrebbe avere basi differenti. Di conseguenza, anche la risposta clinica (in termini di efficacia) potrebbe essere diversa nei diversi pazienti. Ulteriori studi sono necessari per poter migliorare la nostra comprensione sul meccanismo d’azione della SCS e per verificare l’eventuale possibilità di “predire” quale modalità di stimolazione sia più adatta a ciascun paziente prima dell’impianto.