Analisi farmacogenetica dell’enzima TPMT in pazienti in trattamento con azatioprina

Introduzione. La comparsa di eventi avversi e il fallimento terapeutico sono problemi che si manifestano spesso in corso di trattamento con azatioprina (AZA) in pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche reumatologiche e gastroenterologiche. AZA subisce un metabolismo inattivante da parte dell’enzima tiopurina-metiltransferasi (TPMT), la cui attività è principalmente influenzata da quattro polimorfismi genici a singolo nucleotide. Obiettivo. Lo studio oggetto della presente tesi è stato condotto con l’obiettivo di valutare la distribuzione del genotipo (studio dei polimorfismi genici) e del fenotipo (analisi dell'attività enzimatica) dell'enzima TPMT e la capacità di questi determinanti di predire tossicità ed efficacia di AZA in una coorte di pazienti gastroenterologici e reumatologici affetti da patologie infiammatorie croniche. Metodi. I genotipi TPMT *2,*3A,*3B,*3C sono stati analizzati con metodica PCR (restriction fragment length polymorphism o metodiche allele-specifiche), mentre l’attività enzimatica intraeritrocitaria di TPMT è stata valutata con saggi di High Performance Liquid Chromatography (conversione di 6-tioguanina in 6-metil-tioguanina, 6MTG). I dati clinici dei pazienti sono stati raccolti dalle cartelle cliniche delle Unità Operative di Reumatologia, Pediatria e Gastroenterologia Universitaria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Risultati. Per la valutazione della prevalenza delle mutazioni, sono stati analizzati 223 pazienti che hanno mostrato i genotipi seguenti: omozigosi *1/*1 o wild type (WT) (n=208); omozigosi *3C/*3C (n=1), eterozigosi *1/*3A (n=11); eterozigosi *1/*3C (n=2) e eterozigosi *3A/*3C (n=1). Per la valutazione della capacità predittiva dell’assetto genetico di TPMT su efficacia e tollerabilità di AZA, sono stati valutati 104 pazienti affetti da malattia di Crohn (n=15), rettocolite ulcerosa (n=12), connettiviti sistemiche (n=35), vasculiti (n=28) e altre malattie autoimmuni (n=14). In 40 pazienti (38,5%), entro una mediana di 7 mesi (intervallo: 0,5-80), sono stati osservati uno o più degli eventi avversi seguenti: leucopenia (10,6%), infezioni gravi (5,8%), tossicità epatica (13,5%), pancreatite (2,9%), sintomi gastrointestinali (8,7%) o sistemici (7,7%). Polimorfismi TMPT sono stati evidenziati in 4 pazienti: 3 eterozigoti TPMT*3A (2,9%) e 1 omozigote *3C/*3C (0,9%). Tra questi, 3 pazienti hanno sviluppato tossicità. AZA è risultata efficace in 89 pazienti (n=87 WT, n=2 *1/*3A) e inefficace in 4 (n=2 WT, n=1 *1/*3A, n=1 *3C/*3C). Il genotipo WT è risultato predittivo di successo terapeutico (RR 1,74; IC 0,65-4,65; p<0,04). L’attività TPMT mediana, analizzata in un sottogruppo di 27 pazienti (n=26 WT, n=1 *1/*3A), è risultata 54,2 nmol 6MTG/gHb/h (intervallo: 32,4-106,8). In accordo con un cut-off validato, è stata osservata una ridotta attività enzimatica in 3 pazienti WT e 1 eterozigote. I valori di attività TPMT nei rimanenti pazienti WT (n=23) sono risultati entro l’intervallo di normalità. Tra questi pazienti, 9/23 hanno sviluppato eventi avversi e 18/23 hanno manifestato un buon controllo di malattia. Conclusioni. La presenza di polimorfismi TPMT può predire la comparsa di tossicità correlata al trattamento con AZA. La presenza di un genotipo WT appare un buon predittore di efficacia terapeutica, ma non esclude la possibilità di sviluppare eventi avversi. La valutazione del fenotipo TPMT suggerisce che un controllo favorevole della malattia possa essere ottenuto nei pazienti con attività enzimatica normale. La valutazione combinata di genotipo e fenotipo TPMT può rappresentare un utile strumento farmacologico per la gestione clinica dei pazienti in trattamento con AZA.