TRATTAMENTO DELLE NEOPLASIE VESCICALI NEI PAZIENTI TRAPIANTATI RENALI: CISTECTOMIA RADICALE CON CONFEZIONAMENTO DI NEOVESCICA ILEALE ORTOTOPICA.

L’immunosoppressione dopo trapianto renale aumenta il rischio di sviluppare neoplasie, incluso il carcinoma vescicale. La cistectomia radicale può essere necessaria, ma la derivazione urinaria esterna rischia di compromettere la funzione dell’organo trapiantato. Lo scopo di questo studio è descrivere la nostra esperienza in pazienti trapiantati di rene, trattati con cistectomia radicale e confezionamento di neovescica ileale ortotopica secondo Studer per carcinoma vescicale, analizzandone i risultati. Le due maggiori esperienza monocentriche di neovescica ortotopica in questo contesto sono rispettivamente di 4 e 5 casi. Abbiamo eseguito una cistectomia radicale con confezionamento di neovescica ileale ortotopica secondo Studer in 4 pazienti maschi (età media 63 + 9.5 anni) dopo un periodo medio di 7,9 + 5,1 anni dal trapianto renale. Abbiamo usato 55 cm di ileo terminale, detubularizzato e doppiamente ripiegato, lasciando un’ansa ileale afferente di 14 cm, sulla quale viene anastomizzato l’uretere del rene trapiantato con tecnica “splitt cuff”. La linfoadectomia pelvica è stata limitata al lato opposto a quello sede del trapianto per prevenire qualsiasi danno del suo supporto vascolare. Due pazienti sono stati sottoposti a sincrona binefrectomia transperitoneale dei reni nativi. L’immunosoppressione al momento della cistectomia radicale era con ciclosporina A e prednisone in un paziente, con ciclosporina A, prednisone e micofenolato mofetile in un altro, con sirolimus, micofenolato mofetile e prednisone negli altri due. L’esame istologico ha evidenziato un carcinoma a cellule transizionali pT1G3N+ in un caso, pT1G3N0 in 2 e pT3aG3 N0 in un altro caso. Dieci mesi dopo l’intervento, il primo paziente ha avuto una recidiva linfonodale periaortica, che ha richiesto un trattamento chemioterapico con epidoxorubicina e gemcitabina, con morte dello stesso per progressione neoplastica dieci mesi dopo, sebbene i livelli sierici di creatinina fossero nella norma e la neovescica ben funzionante, senza segni di idronefrosi né acidosi. Nove mesi dopo la chirurgia un altro paziente ha presentato una recidiva linfonodale ed è morto 5 mesi più tardi, nonostante la chemioterapia e radioterapia cui è stato sottoposto. Il suo rientro in dialisi è stato dovuto all’importante stato anasarcatico piuttosto che alla compromissione della funzione renale. Gli altri due pazienti sono vivi rispettivamente a 33 e 13 mesi di follow senza evidenza di malattia e con creatininemia stabile (range 1,55-2,37 mg/dl). La continenza urinaria diurna e notturna sono soddisfacenti in assenza di problemi di svuotamento. Un altro paziente di 49 anni trattato con intervento nerve-sparing ha preservato la potenza sessuale. Il carcinoma a cellule transizionali nei pazienti immunodepressi ha un comportamento aggressivo. La sfida è stata quella di identificare un trattamento capace di offrire contemporaneamente i migliori risultati oncologici e la preservazione della funzione renale riacquistata. Quindi, un trattamento chirurgico precoce ed aggressivo come la chirurgia radicale sembra essere l’approccio più appropriato e la ricostruzione urinaria ortotopica si traduce in eccellenti risultati funzionali e di qualità di vita. La tecnica di Studer è particolarmente idonea come derivazione urinaria dopo trapianto renale, in quanto l’ansa ileale afferente può essere anastomizzata al breve uretere del rene trapiantato e la sua preservata peristalsi previene reflusso ed idronefrosi. La preservazione della funzione renale consente l’utilizzo della chemioterapia successiva quando necessaria.