IL CARICO DI MALATTIA DELL’ICTUS: OPZIONI TERAPEUTICHE ATTRAVERSO IL CONTINUUM DI ASSISTENZA

Stroke remains the second-leading cause of death and the third-leading cause of death and disability combined in the world. The estimated global cost of stroke is over US$721 billion (0.66% of the global GDP).. Acute ischemic stroke (AIS) secondary to the occlusion of a large intracranial vessel (LVO) is a recognized public health problem. Intravenous thrombolysis for AIS and the most recent Mechanical thrombectomy (MT) have gained full advancement in clinical practice. The goal of the project is to investigate, the cost-effectiveness profiles of the interventions for AIS in the perspective of the national healthcare service. More in detail the aim is investigate the value of intravenous thrombolysis (Iv-tPA) in association with thrombectomy endovascular (bridge therapy) versus thrombolysis alone and further analyse the value of Bridge therapy compared to EVT. The research therefore focused both on the evaluation of the value and on the residual uncertainty linked to the characteristics produced with the currently available data. A Markov model has been developed analysing combination of intravenous thrombolysis (Iv-tPA) and endovascular thrombectomy (EVT) with the thrombolysis alone and direct MT. The first Markov model was developed aimed at analysing the cohort of patients affected by ischemic stroke for patients treated with IV-tPA and for those treated with mechanical thrombectomy in addition to IV-tPA treatment, respectively. An additional model has been performed in order to investigate, due to recent evolvement of clinical practice and randomized clinical trials, the cost efficacy of Mechanical thrombectomy compared to the bridge therapy. Sensitivity analysis (DSA and PSA) has been conducted. The study confirms, given the clinical evolution of the treatment of acute ischemic stroke caused LVO, that mechanical thrombectomy in addition to thrombolysis is cost-effective with a 97.3% probability of being cost-effective at the threshold value of 37,500 euros per QALY. For the non-inferiority of mechanical thrombectomy alone compared to the Bridge therapy there is a cost-effectiveness probability of mechanical thrombectomy alone equal to 50.8% considering an acceptability threshold of 60,000 euros per QALY. The necessity of making the results applicable to a decision-making context and the possible presence of uncertainty poses the need to carry out further investigations to improve the allocation choices and treatments for ischemic stroke patients.

L'ictus rimane la seconda causa di morte e la terza causa di morte e disabilità messe insieme nel mondo. Il costo globale stimato dell'ictus è di oltre 721 miliardi di dollari (0,66% del PIL globale.L'ictus ischemico acuto (AIS) secondario all'occlusione di un grande vaso intracranico (LVO) è un problema di salute pubblica riconosciuto. La trombolisi endovenosa per l'AIS e la più recente trombectomia meccanica (MT) hanno ottenuto un pieno avanzamento nella pratica clinica. Inoltre, lo sviluppo di dispositivi migliori è stato fondamentale nella storia della trombectomia meccanica e del trattamento dell'ictus. Numerosi studi randomizzati controllati hanno dimostrato che la combinazione di trombolisi endovenosa (Iv-tPA) e trombectomia endovascolare (EVT) è superiore alla sola trombolisi nei pazienti con occlusione dei grandi vasi (LVO).L’obiettivo di questo progetto e quello di indagare, in base alla evoluzione della partica clinica e delle tecnologie per il trattamento della fase acuta di ictus ischemico, i profili di costo-efficacia di tali interventi nella prospettiva del servizio sanitario nazionale. Piu in dettaglio, il progetto ha avuto due obiettivi principali: 1. indagare il valore della trombolisi endovenosa (Iv-tPA) in associazione alla trombectomia endovascolare (EVT), definita terapia Bridge, rispetto alla sola trombolisi 2. indagare il valore della terapia Bridge) rispetto alla sola Trombectomia meccanica -L’indagine si è pertanto focalizzata sia sulla valutazione del valore che sull’incertezza residua legata alle stime prodotte con i dati attualmente disponibili È stato sviluppato un modello di Markov che analizza la combinazione di trombolisi endovenosa (Iv-tPA) e trombectomia endovascolare (EVT) con la sola trombolisi e la MT diretta. Il primo modello di Markov è stato sviluppato per analizzare la coorte di pazienti affetti da ictus ischemico rispettivamente per i pazienti trattati con IV-tPA e per quelli trattati con trombectomia meccanica in aggiunta al trattamento IV-tPA. Un ulteriore modello è stato eseguito per indagare, a causa della recente evoluzione della pratica clinica e degli studi clinici randomizzati, il rapporto costo-efficacia della trombectomia meccanica rispetto alla terapia ponte. È stata condotta un'analisi di sensibilità (DSA e PSA). Lo studio conferma, data l'evoluzione clinica del trattamento dell'ictus ischemico acuto causato da LVO, che la trombectomia meccanica in aggiunta alla trombolisi è economicamente vantaggiosa con una probabilità del 97,3% di essere economicamente conveniente al valore soglia di 37.500 euro per QALY. Per la non inferiorità della sola trombectomia meccanica rispetto alla Bridge therapy esiste una probabilità di costo-efficacia della sola trombectomia meccanica pari al 50,8% considerando una soglia di accettabilità di 60.000 euro per QALY. La necessità di rendere i risultati applicabili ad un contesto decisionale e l'eventuale presenza di incertezza non spiega pone la necessità di svolgere ulteriori indagini per migliorare le scelte di allocazione e trattamenti per i pazienti con ictus ischemico. La necessità di rendere i risultati applicabili ad un contesto decisionale e la possibile presenza dell’incertezza non spiegata pone la necessità di effettuare ulteriori approfondimenti per migliorare le scelte allocative dei trattamenti per i pazienti colpiti da ictus ischemico.