Ecocardiografia da stress con mezzo di contrasto per la stratificazione prognostica nei pazienti con dolore toracico: un confronto con elettrocardiogramma da sforzo

Introduzione: Negli Stati Uniti ci sono ogni anno 8 milioni di visite al pronto soccorso (PS) per ࢠdolore toracicoࢠo altri sintomi compatibili con ischemia del miocardio, cosa che rende questo sintomo la seconda causa di ingressi in PS piàƒ¹ frequente tra gli adulti; tuttavia, solo una minoranza di questi pazienti hanno una reale condizione di pericolo di vita. La stratificazione della prognosi cardiaca nei pazienti che si presentano in ospedale con un recente episodio di dolore toracico, in assenza di sindrome coronarica acuta (SCA) in atto, resta quindi una sfida per il clinico.La maggior parte di questi pazienti hanno un basso rischio non solo di avere una SCA in corso, ma anche di sviluppare eventi cardiaci a medio termine; tuttavia una parte significativa di questi pazienti sono ad aumentato rischio di futuri eventi cardiaci, che potrebbero essere teoricamente prevedibili e prevenibili. Metodi:Abbiamo analizzato retrospettivamente lࢠoutcome di tutti i pazienti consecutivi che si sono presentati presso il Dipartimento di Medicina d'urgenza dellࢠAzienda ospedaliero-universitaria di Parma nel corso del 2008 per un episodio di dolore toracico di sospetta origine cardiaca, senza anomalie dell'ECG significative o elevazione della troponina a 12 ore e che sono stati successivamente sottoposti a SE con contrasto (contrasto-SE) o Ex-ECG entro 5 giorni dallࢠepisodio di dolore toracico. Le procedure (coronarografia, angioplastica coronarica e Bypass aortocoronarico) e gli eventi cardiaci a 1 anno di follow-up medio sono stati registrati e la capacitàƒÂ  predittiva di entrambi i test sui futuri eventi cardiaci àƒ¨ stata poi determinata. Risultati: Si àƒ¨ verificata una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza libera da eventi (log-rank p <0,0001) per entrambi gli endpoints, hard (morte cardiaca fatale + MI) (Fig. 5) e combinato (SCA) (Fig. 6) tra pazienti con contrasto-SE normale e anormale. Al contrario, nei pazienti del gruppo Ex-ECG la sopravvivenza libera da eventi non era significativamente differente tra le 3 categorie di risultato possibile (normale, indeterminato, anormale) (log-rank p = ns).Nel gruppo di ex-ECG il risultato del test non era significativamente associato con eventi cardiaci ad 1 anno, mentre la presenza di angina durante il test àƒ¨ risultato il solo predittore significativo (hazard ratio = 3,47, p = 0.047). Nel gruppo di contrasto-SE, il solo predittore significativo di eventi àƒ¨ stata la presenza di un test anormale (p <0,0001), che ha conferito un rischio maggiore di circa dieci volte (hazard ratio = 10.7) di sviluppare una SCA a 1 anno di follow- up, rispetto a un test normale. Conclusioni: Nel corso di questa analisi retrospettiva il contrasto-SE ha dimostrato di stratificare in maniera molto efficiente il rischio nei pazienti con dolore toracico senza troponina ed ECG anomali per l'insorgenza di SCA a medio-lungo termine. Un normale contrasto-SE, che si àƒ¨ verificato nel 64% dei pazienti, prevede il 99% di sopravvivenza libera da SCA ad 1 anno, mentre un test anormale (patologico), che si àƒ¨ verificato nel 36% dei pazienti, ha previsto una non trascurabile incidenza di SCA del 11,3% ad 1 anno. Al contrario lࢠEx-ECG, che àƒ¨ stato tuttavia eseguito in genere in una popolazione a piàƒ¹ basso rischio, non si àƒ¨ dimostrato utile per la stratificazione del rischio a lungo termine.