Il New Public Management e la libertàƒÂ di scelta A partire dalle riforme del Servizio sanitario italiano e inglese

Lࢠanalisi del New Public Management come modalitàƒÂ  di risposta alla crisi finanziaria e di legittimazione che i sistemi di welfare europei conoscono negli anni Novanta e poi come quadro orientativo della ricalibratura delle odierne politiche sociali costituisce lࢠoggetto del lavoro svolto in questi anni. I moderni sistemi di welfare hanno origine negli ultimi decenni dellࢠOttocento e il loro percorso di sviluppo àƒ¨ segnato da lunghe lotte e difficili compromessi. La crisi economica dei primi anni Settanta si traduce anche in una crisi del welfare, che faràƒÂ  sentire i suoi effetti determinando quella che nella letteratura di settore àƒ¨ stata definita come una fase di ࢠrallentamentoࢠ(Borzaga, Fazzi) o ࢠricalibraturaࢠ(Ferrera). Negli anni successivi il convergere di fattori economici, sociali ed endogeni rende ineludibile lࢠesigenza di una riconfigurazione complessiva dei sistemi di sicurezza sociale in termini funzionali, distributivi e normativi (Ferrera). Eࢠin questa fase di riconfigurazione delle politiche sociali che il New Public Management emerge come una delle risposte, o meglio, come la risposta egemonica - seppure condizionata dai contesti nazionaliࢠalla crisi. Questo lavoro àƒ¨ costruito attorno a tre linee direttrici e la prima àƒ¨ costituita proprio dal New Public Management. Lࢠanalisi del fenomeno, sia nella sua configurazione teorica sia nelle sue manifestazioni pratiche, ha da subito evidenziato nella libertàƒÂ  di scelta uno dei suoi temi piàƒ¹ ricorrenti, tale da poter essere utilizzato come elemento chiave per una lettura critica dello stesso, delle motivazioni che hanno determinato il successo e dei limiti di una teoria che sembra porsi in contrasto con i fondamenti stessi del ࢠmodello sociale europeoࢠ. La seconda linea direttrice, dunque, àƒ¨ rappresentata dalla libertàƒÂ  di scelta, in nome della quale sono state portate avanti riforme che si muovono fondamentalmente nella direzione di unࢠapertura dei sistemi di welfare al libero mercato. Il senso di questa operazione diviene piàƒ¹ comprensibile se si considera che il concetto di libertàƒÂ  si offre come un luogo di osservazione privilegiato per comprendere queste trasformazioni, perchàƒ© ha da sempre costituito un elemento determinante nella definizione non solo dei sistemi di sicurezza sociale, ma piàƒ¹ in generale del ࢠcontratto socialeࢠche regola i rapporti tra i cittadini e lo stato. Le possibilitàƒÂ  di indagine di questo lavoro non lasciavano, peràƒ², spazio sufficiente per unࢠanalisi approfondita dellࢠintero ambito delle politiche sociali e si àƒ¨ preferito lavorare su un aspetto specifico, cioàƒ¨ sulle politiche sanitarie, che risultano particolarmente interessanti. Da un lato, infatti, i sistemi sanitari sono oggetto di numerosi interventi da parte del legislatore, poichàƒ© rappresentano una voce di spesa molto importante nel bilancio pubblico, e dallࢠaltro hanno caratteristiche specifiche riassumibili nella rilevante asimmetria informativa che connota queste prestazioni. Si àƒ¨ deciso, inoltre, di occuparsi delle politiche sanitarie nel Regno Unito e in Italia, in quanto nazioni con una storia particolarmente significativa a questo riguardo. La terza linea direttrice della ricerca àƒ¨ allora costituita da due casi di studio: le riforme dei sistemi sanitari in Italia e nel Regno Unito. Nel primo capitolo viene riscostruito il contesto storico, sociale e politico nel quale il neo managerialismo trova la sua diffusione, per poi illustrare lo stato dellࢠarte del dibattito sulla crisi del welfare, sulle possibili exit strategy e soprattutto sul neo managerialismo al fine di delinearne identitàƒÂ  e caratteristiche. Segue una ricostruzione delle basi teoriche del NPM. La ricerca prosegue, dunque, nel secondo capitolo con unࢠanalisi del pensiero politico moderno e contemporaneo sul tema della libertàƒÂ , il cui contributo consiste nel mostrare, non solo le molte possibili declinazioni del concetto, ma anche i diversi rapporti tra stato e mercato, il sistema di diritti e lࢠidea stessa di cittadinanza che a partire da queste prendono forma. 2 Il terzo capitolo riscostruisce le origini e la storia del National Health Service inglese, uno dei primi sistemi universalistici, gratuiti e basati sulla fiscalitàƒÂ  generale, del Servizio sanitario nazionale italiano - nato nel 1978 sul modello Beveridge - e delle recenti riforme della sanitàƒÂ . Nel quarto capitolo, vengono presentati i punti di convergenza e di divergenza nelle riforme italiane e inglesi. Si procede, poi, allࢠanalisi della letteratura secondaria sulla base di un database europeo e di altri studi. Lࢠobiettivo àƒ¨ quello di sottoporre a verifica la tesi che stabilisce una correlazione positiva tra NPM e scelta dei pazienti, per cui lࢠintroduzione nella sanitàƒÂ  elementi di mercato e della gestione dࢠimpresa dovrebbe rendere i cittadini piàƒ¹ liberi, e di analizzare lࢠimpatto della libertàƒÂ  di scelta sullࢠefficienza, sullࢠefficacia e sullࢠequitàƒÂ . Tra le criticitàƒÂ  àƒ¨ particolarmente rilevante un fenomeno di ࢠselezione al contrarioࢠ; si conferma lࢠincidenza del problema delle asimmetrie informative e vengono segnalate manipolazioni, burocratizzazione e riduzione della qualitàƒÂ . Nel quinto capitolo, la ricerca viene ricondotta sul piano teorico per comprendere se lࢠincongruenza tra ࢠteoria e prassiࢠche emerge, àƒ¨ una conseguenza inaspettata e dovuta allࢠincapacitàƒÂ  dei governi o se, invece, àƒ¨ strutturale e voluta. Si cerca poi di confermare le ipotesi formulate nella prima parte del capitolo, analizzando il mercato della salute in Inghilterra e in Italia e in particolar modo i soggetti privati che vi operano, gli ambiti loro riservati, il modo in cui agiscono, le relazioni che stabiliscono con lࢠattore pubblico e la qualitàƒÂ  dei servizi che offrono. Il capitolo conclusivo, infine, àƒ¨ occasione di riflessione sulle conseguenze che le riforme impongono alla societàƒÂ  in generale e ai singoli, perchàƒ© modificare le politiche sociali puàƒ² voler dire cambiare il nostro modo di vivere insieme e di esistere come comunitàƒÂ . Viene chiarito il ruolo del welfare state nella sua accezione ࢠclassicaࢠnei moderni stati democratici, riconducendolo al concetto di cittadinanza sociale di Thomas H. Marshall e allࢠidea che esso rappresenti uno strumento di ࢠdemercificazioneࢠ(Esping-Andersen) e di istituzionalizzazione della solidarietàƒÂ  (Offe). Lo stato, dunque, come produttore di beni pubblici, esiste solo se si ha una nozione condivisa di ࢠcomunitàƒÂ  di interessi non rivaliࢠ. La crisi del welfare di cui il NPM àƒ¨ un evidente segnale non puàƒ² essere spiegata solo come il risultato dellࢠattacco da parte di àƒ©lite politiche, ma questo stesso attacco àƒ¨ reso possibile da un cambiamento strutturale, dal venir meno della solidarietàƒÂ , intesa come ciàƒ² che ࢠsolidifica un gruppo umanoࢠ. Il rischio per la societàƒÂ  àƒ¨ di cadere nellࢠࢠanomiaࢠ, nella disgregazione delle comunitàƒÂ  nazionali; mentre dal punto di vista del singolo àƒ¨ di trovarsi solo di fronte a problematiche complesse, di dover trovare come sostiene Ulrich Beck ࢠsoluzioni biografiche a contraddizioni sistemicheࢠ. Beck sintetizza il bivio di fronte al quale si trova lࢠEuropa come la scelta tra Hegel e C. Schmitt, cioàƒ¨ tra la possibilitàƒÂ  che la crisi economica contemporanea costituisca unࢠࢠastuzia della ragioneࢠper condurci a uno stadio superiore di sviluppo; oppure invece che essa si trasformi in uno ࢠstato di eccezioneࢠpermanente, governato dal binomio amico-nemico.