La sindrome da vibrazioni mano-braccio : studi epidemiologici e clinici della funzione vascolare e neurosensitiva in coorti di lavoratori esposti a vibrazioni segmentali

Premesse: unࢠelevata esposizione a vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio (hand-transmitted vibration, HTV) àƒ¨ correlata con lࢠinsorgenza di disturbi neurologici, vascolari periferici e osteoarticolari a carico degli arti superiori. Il termine ࢠsindrome da vibrazione mano-braccioࢠ(hand-arm vibration syndrome, HAVS) viene comunemente utilizzato per designare unitariamente il complesso di tali lesioni. La componente vascolare di tale sindrome àƒ¨ rappresentata da una forma secondaria di fenomeno di Raynaud, con attacchi vasospastici in relazione allࢠesposizione al freddo. La componente neurologica àƒ¨ caratterizzata da una neuropatia prevalentemente sensitiva, con conseguente ridotta sensibilitàƒÂ  a livello delle dita,formicolii e/o torpore, alterata percezione cutanea, ridotta destrezza manuale e riduzione della forza di prensione. I lavoratori esposti ad HTV possono essere affetti da disturbi neurologici e/o vascolari separatamente o simultaneamente. Sono varie le indagini di laboratorio utilizzate nella diagnostica delle diverse componenti della sindrome da vibrazioni mano-braccio. I test con sufficiente validazione clinica sono rappresentati dalla misura delle soglie di percezione termotattile (thermal perception thresholds, TPT) e dalla misura delle soglie di percezione vibrotattile (vibrotactile perception thresholds, VPT) per la valutazione della componente neurosensitiva della HAVS, nonchàƒ¨ dalla misura delle pressioni sistoliche digitali dopo cold-test per la diagnosi del fenomeno di Raynaud secondario (vibration-induced white finger, VWF). Lo standard internazionale ISO 5349:2001 (International Organization for Standardization, ISO) suggerisce una metodologia per la misura e la valutazione della esposizione a vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio. La norma àƒ¨ ampiamente usata nella valutazione del rischio per le diverse patologie indicate con il termine unitario di sindrome da vibrazioni mano-braccio (HAVS). Lo standard internazionale ISO 5349-1 assume che gli effetti nocivi a carico degli arti superiori siano dipendenti dalla frequenza delle vibrazioni. La norma prevede lࢠimpiego di un filtro di ponderazione in frequenza delle vibrazioni, chiamato Wh e derivato dalla curva di risposta a stimoli neurosensoriali durante studi sperimentali su soggetti giovani e sani. Attualmente, lo standard assume che il filtro di ponderazione sia valido per tutti effetti biologici avversi causati dalle vibrazioni HTV. Lo standard ISO prevede inoltre lࢠimpiego del filtro di ponderazione per tutti e tre gli assi ortogonali (assi x, y, z), definiti da un sistema di coordinate riferito alla mano del soggetto. Per la valutazione del potenziale lesivo delle vibrazioni, lo standard ISO suggerisce il calcolo del valore totale delle vibrazioni (ahv), ovvero della radice quadrata della somma dei quadrati delle accelerazioni r.m.s. (root-mean-square) misurate lungo ciascuno dei tre assi. Poichàƒ© vari studi epidemiologici e biodinamici hanno rilevato che il filtro di ponderazione ISO non sembra essere ottimale per la valutazione del rischio da vibrazioni mano-braccio, alcuni Autori hanno proposto curve alternative di ponderazione in frequenza delle vibrazioni che sembrano meglio adattarsi al potenziale lesivo delle vibrazioni. Gli studi clinici e epidemiologici svolti nellࢠambito del presente programma di ricerca avevano i seguenti obiettivi: Obiettivi: Studio 1) l'obiettivo dello studio 1 àƒ¨ stato quello di indagare il valore predittivo per lࢠincidenza del fenomeno di Raynaud secondario (VWF) di quattro diverse curve di ponderazione in frequenza delle vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio; Studi 2 e 3) lo scopo degli studi 2 e 3 a carattere longitudinale àƒ¨ stato quello di indagare le variazioni nel tempo della funzione neurosensitiva e vascolare periferica allࢠinterno di un gruppo di lavoratori impiegati nellࢠindustria dei motori navali ed esposti ad HTV generate da strumenti vibranti. Un ulteriore obiettivo àƒ¨ stato quello di esplorare in modo prospettico la possibile relazione tra disfunzioni vascolari ed alterata percezione termo- e vibrotattile e le misure di esposizione giornaliera alle vibrazioni; Studio 4) l'obiettivo dello studio 4 àƒ¨ stato quello di quantificare le variazioni nella funzione neurosensitiva periferica in una coorte di studenti in igiene dentale esposti a vibrazioni mano-braccio ad elevata frequenza generate da strumenti odontoiatrici (pre- vs post-esposizione e nel corso del follow-up di 1 anno). Soggetti e metodi: Studio 1) in uno studio longitudinale su una coorte di forestali e cavatori (N = 206) esposti ad HTV, àƒ¨ stata indagata la relazione tra lࢠincidenza di VWF e misure di esposizione alle vibrazioni espresse in termini di accelerazione equivalente ponderata in frequenza riferita ad 8 ore di lavoro [A(8)] e anni di follow-up. Per calcolare A(8), sono state impiegate 4 diverse curve di ponderazione in frequenza delle vibrazioni: (a) Wh àƒ¨ il filtro di ponderazione in frequenza definito dalla norma ISO 5349-1; (b) Wh-bl àƒ¨ il filtro di ponderazione lineare di Wh; (c) Whf àƒ¨ il filtro di ponderazione in frequenza basato sugli studi di biodinamica sullࢠenergia assorbita delle vibrazioni da parte delle dita delle mani e (d) WhT àƒ¨ una ponderazione in frequenza basata su uno studio giapponese di prevalenza di VWF. Le relazioni tra VWF e le misure alternative di esposizione alle vibrazioni sono state valutate mediante lࢠutilizzo delle equazioni generalizzate di stima (GEE). Studi 2 e 3) due diverse coorti di soggetti (29 lavoratori esposti a vibrazioni vs 27 controlli per lo studio della funzione sensoriale periferica, e 68 lavoratori esposti a vibrazioni vs 133 controlli per lo studio della funzione vascolare periferica) sono stati sottoposti ad anamnesi mediante questionario, esame obiettivo e indagini di laboratorio al fine di indagare la funzione vascolare e neurosensitiva periferica. Le indagini cliniche e di laboratorio sono state effettuate sia allo studio trasversale che durante un periodo di follow-up compreso tra i 2 e gli 8 anni. Per la funzione vascolare, i risultati sono stati espressi in termini di variazioni percentuali delle pressioni sistoliche digitali (PSD) a 10à,°C in un dito test (PSD10à,°,t in mmHg) rispetto a PSD a 30à,°C nel medesimo dito (PSD30à,°,t in mmHg), corrette per le variazioni di PSD a 30à,°C e 10à,°C in un dito di controllo (PSD30à,°,c e PSD10à,°,c in mmHg, rispettivamente). Le PSD dopo cold test sono state misurate mediante metodo pletismografico strain-gauge utilizzando un HVLab multi-channel plethysmograph (HFRU, ISVR, University of Southampton, UK), secondo la procedura raccomandata dallo standard internazionale ISO 14835-2 (2005). Per la funzione neurosensitiva, le soglie termotattili per il caldo e per il freddo (TPT in à,°C) e le soglie di percezione vibrotattile (VPT in dB) a 31.5 e 125 Hz sono state misurate a livello delle falangi distali del II dito (per il nervo mediano) e del V dito (per il nervo ulnare) di entrambe le mani, sia nel gruppo degli esposti ad HTV che nel gruppo di controllo. Le soglie TPT e VPT sono state misurate utilizzando lࢠHVLab Thermal Aesthesiometer e lࢠHVLab Vibrotactile Perception Meter, rispettivamente, entrambi prodotti presso lࢠHFRU, ISVR, University of Southampton, UK. Lࢠesposizione àƒ¨ stata stimata in termini di valore totale dellࢠaccelerazione equivalente (av in ms-2 r.m.s.), tempo dࢠuso giornaliero degli utensili (T in ore), e accelerazione ponderata in frequenza normalizzata ad un periodo di lavoro di 8 ore (A(8) in ms-2 r.m.s.). La relazione tra le variazioni delle funzioni neurosensitiva e vascolare nel corso del follow-up e lࢠesposizione a vibrazioni mano-braccio àƒ¨ stata valutata con il metodo delle equazioni generalizzate di stima (GEE), modello che consente di "estrarre" la parte longitudinale della relazione dose-risposta.