Il ruolo dell’emodinamica da sforzo nell’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione preservata

BACKGROUND Diagnosing heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) in early phase could be challenging using non-invasive tests. Exercise right heart catheterization (RHC) has been claimed as the gold standard diagnostic test, but exercise RHC methodology, interpretation and hemodynamic HFpEF definition are still poorly standardized. Moreover, HFpEF is a progressive disease. Severe tricuspid regurgitation (TR), the development of a pre-capillary component to pulmonary hypertension (PH), and/or right heart failure (RHF) could occur over time and drive prognosis. However, these hemodynamic consequences of HFpEF remain neither fully described nor completely understood. CONCLUSIONS Non-invasive tests are specific, but not sensitive in identifying early HFpEF, highlighting the need of invasive evaluation. The methodological and interpretative heterogeneity in performing exercise RHC to identify HFpEF could be solved using as diagnostic criteria a PAWP/CO slope > 2 mmHg/L/min, which is sensitive, relatively independent from exercise body position and respiratory pressure swings, allowing to overcome limitations of an isolated PAWP value at peak exercise. Beyond PAWP, RHC captures complications related to HFpEF progression. The analysis of RAP trajectories and waveform during exercise allows to unmask early RHF, highlighted preload-related mechanisms of RHF in HFpEF, and revealed the hemodynamic consequences of STR in HFpEF. Moreover, not only resting PVR but also exercise PVR individuate a subgroup of patients with more advanced disease, worse hemodynamic adaptation to exercise, and higher risk of adverse events.

La diagnosi di insufficienza cardiaca a frazione di eiezione preservata (HFpEF) può essere difficile utilizzando test non invasivi, specialmente in fase precoce di malattia. Il cateterismo cardiaco destro (RHC) da sforzo è stato proposto come il test diagnostico di riferimento per identificare l'HFpEF. Tuttavia, ad oggi né la metodologia del RHC né la sua l'interpretazione e la definizione dell'HFpEF sulla base dell'emodinamica da sforzo sono stati standardizzati. Inoltre, l'HFpEF è una malattia progressiva, con un rischio intrinseco di sviluppare nel tempo delle complicanze potenzialmente impattanti sulla prognosi, tra cui l’insufficienza tricuspidale (TR) severa, lo sviluppo di una componente pre-capillare all'ipertensione polmonare (PH), e la progressiva disfunzione del ventricolo destro (RV). Tuttavia, le conseguenze emodinamiche dell’HFpEF rimangono oggi non completamente descritte né comprese in modo esauriente. I test diagnostici non invasivi sono specifici ma poco sensibili nell’identificare l’HFpEF in fase precoce, evidenziando la necessità di una valutazione invasiva. L'eterogeneità metodologica ed interpretativa del RHC da sforzo finalizzato all’ individuazione di HFpEF potrebbe essere risolta utilizzando come criterio diagnostico una PAWP/CO slope > 2 mmHg/L/min. Tale parametro è risultato molto sensibile, relativamente indipendente dalla posizione del corpo durante l'esercizio e dalle variazioni respiratorie, consentendo di superare i limiti legati ad un valore isolato di PAWP al picco. Oltre alla PAWP, il RHC consente di captare le complicanze legate alla progressione dell'HFpEF. L'analisi del comportamento durante sforzo della RAP e della sua forma d'onda consente di smascherare precocemente la disfunzione ventricolare destra, di evidenziare i meccanismi fisiopatologici sottostanti precarico-relati, e di rivelare le conseguenze emodinamiche della TR severa nell'HFpEF. Inoltre, le PVR non solo a riposo, ma anche da sforzo consentono di identificare un sottogruppo di pazienti HFpEF con malattia più avanzata, nonché un peggiore adattamento emodinamico all'esercizio fisico e una prognosi più sfavorevole.