Governo clinico e vincoli di economicità : l'appropriatezza come driver di gestione nelle organizzazioni complesse sanitarie

Abstract Le organizzazioni complesse, tra cui quelle sanitarie, si trovano a fronteggiare difficoltà  sempre pi๠significative nel garantire servizi di qualità  ai clienti. Una delle principali ragioni ਠla crescente divisione e formalizzazione delle strutture e delle procedure che, spesso, comporta una separazione tra le diverse aree funzionali, rendendo difficile sviluppare un orientamento congiunto al "mercato" e ai suoi bisogni. Gli strumenti organizzativi di tipo orizzontale e le strutture che si organizzano per processi, immaginati e introdotti per facilitare l'integrazione fra le unità  operative, spesso si trasformano in nuovi apparati burocratici che amplificano e ripropongono le patologie delle forme organizzative tradizionali. In questo contesto sembra essere sempre pi๠frequente il ricorso all'utilizzo di comunità  di pratica e network informali che dimostrano come nuovi modelli relazionali, basati principalmente sulla partecipazione volontaria e sul ricorso alle nuove tecnologie, possano rendere pi๠fluide le relazioni interpersonali, valorizzare il capitale sociale diffuso e disperso nelle organizzazioni e, pertanto, invogliare ogni attore a diventare protagonista attivo delle strutture organizzative. Questa evoluzione pone un naturale e rinnovato accento sul rapporto fra strategia e organizzazione e sulla possibilità  che nuove forme organizzative siano in grado di generare o di facilitare la creazione di vantaggio competitivo. In tali contesti organizzativi ad alta complessità  e fondati sulla burocrazia professionale (Mintzberg, 1996), l'adozione di comportamenti aderenti a standard di riferimento, come linee guida o disposizioni normative tendenti alla qualità  e all'efficienza di sistema, rappresenta una tecnologia dinamica (Berti, Casolari, Grilli, 2004) influenzata da contesti culturali e politico-amministrativi e dai diversi rapporti tra clinici e componenti manageriali, oltre che da †œfattori di ostacolo†� molto spesso misconosciuti o trascurati. Infatti, imputare alla sola "irresponsabilità  organizzativa" dei clinici ed alla variabilità  delle loro strategie terapeutiche la causa del malfunzionamento delle organizzazioni sanitarie risulta fuorviante e miope. Convince di pi๠pensare che l'atteggiamento dei professionisti sia il sintomo laddove le cause potrebbero essere ricercate nelle modalità  inadeguate di gestione e nelle scarse capacità  di offrire ai professionisti ragioni sufficienti e convincenti per decidere se lasciarsi coinvolgere. Come coniugare quindi i processi di cambiamento che fanno leva sul coinvolgimento dei professionisti medici con un sistema che non ne riconosce fino in fondo l'autorità  e che li spinge a porsi come primi oppositori del cambiamento stesso? Come costruire, nelle strutture sanitarie, meccanismi partecipati di gestione del valore prodotto utilizzando i quali, oggetto di riferimento del sistema di controllo diventa non solo il †œcosa†� (ad esempio i DRG prodotti) ma anche il †œcome†� della gestione sanitaria, ovvero i processi che portano all'erogazione di servizi definiti? Per dare risposte concrete a questi quesiti occorre, probabilmente, rivitalizzare i tradizionali concetti di governo clinico e di appropriatezza ed esaltare, in particolare, la vocazione implicita nella dimensione clinica dell'appropriatezza quale mediatore tra governo della offerta e governo della domanda di assistenza sanitaria. Ed ਠquanto ci si propone di approfondire con il progetto proposto, che à¨, ovviamente, contestualizzato rispetto alla dimensione regionale ma con un approccio di metodo che ne permette esportabilità  e astrazione. In questo scenario, il Governo Clinico, se inteso come †œprospettiva unificante degli aspetti clinici e di quelli economico-gestionali delle prestazioni sanitarie†� (Cicchetti, 2004), puಠconsentire un tentativo di allineamento tra il comportamento professionale dei medici (responsabili dell'assistenza e, quindi, attori del comportamento organizzativo sul singolo caso clinico) e gli obiettivi delle organizzazioni in cui operano e delle istituzioni (responsabili del continuo miglioramento della qualità  complessiva dei servizi e della sostenibilità  delle risorse impiegate). A tale dimensione si puಠtendere se l'organizzazione identifica un linguaggio comune tra medici e managers che tenga in debito conto tanto il vincolo di gestione quanto il rispetto della decisionalità  clinica e che ponga la giusta attenzione agli aspetti di contesto (organizzativi, clinici ma anche cognitivi, attitudinali e motivazionali) che potrebbero ostacolare o favorire l'adozione dei comportamenti prescritti/attesi. Rispetto a tale premessa, la letteratura scientifica, ancorchà© acerba, e le prime esperienze di settore (il Progetto T.Ri.P.S.S. II, Ministero della Sanità  †" Dipartimento della Programmazione †œProgrammi Speciali†� †" Art. 12, comma 2, lett. B del d.lgs. 502/92 con il coordinamento del CeVEAS - Centro per la Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria - Modena) hanno prodotto numerosi contributi e riferimenti riguardo al trasferimento delle prove di efficacia clinica nella pratica medica e relativi al tema dell'impatto delle linee guida sui comportamenti assistenziali. Tutto questo ha condotto a †œrivedere†� le strategie di programmazione degli interventi di miglioramento della qualità  imperniati attorno alle linee-guida, e a concentrare gli sforzi sul processo di adattamento locale di documenti elaborati centralmente e a puntare sulla contestualizzazione delle raccomandazioni attraverso una valutazione della specifica situazione assistenziale e delle risorse disponibili localmente. Molto pi๠carente à¨, invece, la ricerca delle migliori strategie di implementazione delle logiche di efficientamento dei sistemi di cura (riduzione dell'ospedalizzazione impropria, introduzione della preospedalizzazione, implementazione dei percorsi di cura ecc), che pur condividono †" con le premesse fin ora tracciate †" sia il riconoscimento dell'appropriatezza come conduttore di comportamenti virtuosi sia l'apparente incomunicabilità  tra il mondo dei clinici e il mondo dei managers. La tesi presentata propone la ricerca di nuove vie per l'implementazione degli strumenti di efficienza e qualità  del sistema e di un modello di cooperazione tra medici e manager funzionale alle logiche di governo clinico e alle strategie regionali di rientro dal disavanzo e fondato sugli stessi presupposti di contestualizzazione e adattamento che tanta parte hanno nel processo di implementazione delle linee guida. In tale logica, la riduzione dell'ospedalizzazione impropria con concentrazione della casistica complessa, e l'ottimizzazione dei percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali con razionalizzazione degli accessi rappresentano i principali goal perseguiti, mentre il monitoraggio degli obiettivi di efficienza fornisce il valore aggiunto sul fronte gestionale. Il modello teorizzato, basato sull'implementazione, ਠstato definito Modello del S.A.R.T.O. (Strategie di Appropriatezza e Rientro come Tecnologia Organizzativa), in quanto fonda sul processo di contestualizzazione e di nurturing locale le potenzialità  di attecchimento del comportamento clinico-organizzativo raccomandato. Ne sono strumenti fondamentali: la formazione, la creazione di database ad hoc e il collegamento con i sistemi di controllo interno (budget e valutazione della dirigenza) ma anche l'identificazione di sistemi di reminder e l'utilizzo di opinion leader. I limiti principali della valutazione dell'applicabilità  e dell'esportabilità  del modello stanno: - nella costosità  degli interventi da mettere in campo in termini di risorse umane, tecnologiche, strumentali e organizzative, rispetto alla quale non risultano attualmente valutati benefici ottenuti rispetto ad efficacia ed efficienza; - nella unicità  del contesto di osservazione.