Le onde d'urto nel protocollo riabilitativo del piede equino nei soggetti affetti da paralisi cerebrale infantile: ricerca clinico-sperimentale

Lࢠequinismo del piede àƒ¨ la piàƒ¹ frequente deformitàƒ nei bambini con spasticitàƒ da paralisi cerebrale. Tale alterazione, limitando lࢠappoggio plantigrado, disturba enormemente la statica, ma soprattutto altera la dinamica del passo giacchàƒ© la funzione ottimale del collo piede àƒ¨ essenziale per il cammino fisiologico, sia nella fase di carico che nella fase di oscillazione. Nei pazienti con patologia cerebrale un residuo equinismo puàƒ² essere funzionalmente vantaggioso per assicurare la spinta propulsiva del piede e favorire il cammino. Una dosata correzione dellࢠequinismo con procedure chirurgiche non àƒ¨ sempre facile sia per le complesse interferenze funzionali che coinvolgono anca, ginocchio e piede nella cinematica della deambulazione, sia per la compromissione dei muscoli implicati nelle diverse fasi del cammino che àƒ¨ variabile nelle molteplici forme cliniche della spasticitàƒ infantile. Basti considerare la funzione biarticolare del tricipite surale e la frequente concomitanza di retrazione dei muscoli ischiocrurali che influenzano negativamente la funzione della caviglia a causa della ridotta capacitàƒ estensoria del ginocchio per la flessione coatta giàƒ strutturata. Eࢠnota inoltre la difficoltàƒ di testare correttamente e in maniera selettiva lࢠattivitàƒ dei singoli muscoli nei pazienti spastici per cui, a meno che non si ricorra alla gait analysis, la valutazione funzionale della spasticitàƒ nei vari gruppi muscolari àƒ¨ piuttosto imprecisa. La possibilitàƒ di ridurre la contrattura spastica senza indebolire la forza muscolare del tricipite àƒ¨ pertanto essenziale per correggere la deformitàƒ in equino evitando di alterare i compensi funzionali utili alla cinematica del passo ed evitando nel contempo il rischio di ipercorrezione che trasforma il piede equino in un piede valgo o reflesso, notevolmente piàƒ¹ sfavorevole per la funzione stabilizzatrice e propulsiva del piede. Lࢠaltro consistente rischio della correzione chirurgica del piede equino con le differenti procedure previste àƒ¨ la recidiva della deformitàƒ tanto piàƒ¹ frequente e ricorrente quanto piàƒ¹ precocemente si esegue lࢠintervento. Ciàƒ² probabilmente anche in rapporto alle metodiche chirurgiche che apportano di norma la sezione per lࢠallungamento del tendine a livello della giunzione muscolotendinea considerata come ࢠla placca di crescitaࢠdel tendine tricipitale, la cui crescita fisiologica, giàƒ significativamente inibita nella spasticitàƒ , verrebbe ulteriormente compromessa dalla manomissione chirurgica (Ziv et al., 1984). Gli AA.hanno inoltre osservato che la velocitàƒ di crescita del tendine nei muscoli ipertonici àƒ¨ pari a solo il 55% di quella dellࢠosso e ciàƒ² giustificherebbe ampiamente lࢠinsorgenza di contratture nellࢠetàƒ in cui la velocitàƒ di crescita scheletrica àƒ¨ maggiore e quindi piàƒ¹ elevata lࢠincidenza di recidiva. Avere disponibile una metodica semplice, incruenta, la cui applicazione àƒ¨ ben accettata dal piccolo paziente che consenta di ridurre lࢠipertono a livello distrettuale àƒ¨ di notevole vantaggio sia a scopo diagnostico che terapeutico. Da alcuni anni gli AA utilizzano le Onde Urto, che vengono applicate sulla regione tricipitale in corrispondenza della giunzione muscolo-tendinea allo scopo di ottenere in maniera del tutto atraumatica il rilasciamento del muscolo. Lࢠelongazione passiva del complesso miotendineo viene poi agevolata con caute manovre di stretching immediatamente successive allࢠapplicazione e quindi mantenuta con una intensa e prolungata terapia riabilitativa di inibizione riflessa e di strechting e, laddove necessario, con unࢠimmobilizzazione in apparecchio gessato per tre settimane. Questa procedura consente da un lato di testare efficacemente e di precisare con accuratezza la valenza della contrattura tricipitale nel determinismo della deformitàƒ , e dallࢠaltro di prolungare nel tempo la fase dinamica e quindi reversibile della deformitàƒ stessa e conseguentemente dilazionare quanto piàƒ¹ possibile la correzione chirurgica con i rischi relativi cui si àƒ¨ fatto cenno. La metodica indolore, di facile esecuzione e ripetibile senza problemi di sorta anche a breve periodo, riduce rapidamente la contrattura spastica e ripristina lࢠelasticitàƒ della struttura miotendinea e di conseguenza lࢠarticolaritàƒ del collo piede migliorando lࢠappoggio plantigrado e quindi la statica e la deambulazione. Lo svantaggio relativo della metodica àƒ¨ dato dalla brevitàƒ temporale dellࢠeffetto che dura solo pochi giorni, o addirittura ore, se non mantenuto con intensa ed adeguata terapia riabilitativa, per cui sono spesso necessarie piàƒ¹ sedute che vengono ripetute settimanalmente finchàƒ¨ la correzione ottenuta non si dimostra abbastanza stabilizzata. Tale svantaggio àƒ¨ efficacemente compensato dalla assoluta mancanza di effetti collaterali e dalla ripetibilitàƒ dellࢠapplicazione delle O.U. senza alcuna limitazione. Lࢠefficacia della risposta e la sua durata sono inoltre influenzati dallࢠentitàƒ della contrattura, e quindi dal grado di ipertono, dalla intensitàƒ della retrazione dei tessuti miotendinei e anche dal grado di collaborazione del piccolo paziente soprattutto per quando riguarda la sua disponibilitàƒ successiva a praticare regolarmente e con costanza la terapia riabilitativa e a tenere la tutorazione, fattori questi ultimi indispensabili al mantenimento dellࢠeffetto di allungamento miotendineo ottenuto con le O.U.. Il razionale della metodica proposta ed utilizzata sta nella temporanea inibizione funzionale dei recettori a seguito di stimoli ripetuti che superino il tempo fisiologico di recupero della capacitàƒ di conduzione. La base neurofisiologica dellࢠimpiego di OU per inibire la spasticitàƒ àƒ¨ da riportare al fenomeno della contrazione muscolare indotta da uno stimolo vibratorio applicato al tendine. Tale fenomeno descritto indipendentemente da Eklund e Hagbart nel 1966 e da Lance nel 1973 viene comunemente etichettato come Riflesso Tonico Vibratorio (RTV). In condizioni normali una vibrazione di bassa ampiezza (3 mm.) con frequenza pari a circa 100 Hz genera una contrazione sia isotonica che isometrica. I due tipi di RTV isotonico ed isometrico hanno caratteristiche differenti, tuttavia per entrambi la contrazione dura solo alcuni secondi dal termine dello stimolo vibratorio (De Domenico, 1979). Ageraniotti e Hayes (1990) hanno studiato in pazienti con emiparesi spastica lࢠeffetto della vibrazione applicata per un minuto sui tendini per ridurre lࢠipertonia e lࢠiperreflessia flessoria a livello del polso ed hanno osservato una riduzione di circa il 50% della resistenza opposta alla mobilizzazione passiva. Un effetto ancora piàƒ¹ significativo si ha a livello delle afferenze cutanee dove lo stimolo vibratorio applicato con valori di frequenza superiori ad un certo livello critico al centro di un campo recettivo determina lࢠinterruzione temporanea dei recettori, prima di quelli a rapido e poi di quello a lento adattamento. La ripetitivitàƒ dello stimolo vibratorio di una certa frequenza che superi il valore soglia, applicato per un periodo relativamente lungo inibisce temporaneamente i recettori e blocca la risposta anomala allo stiramento passivo caratteristica dei muscoli ipertonici. Il possibile ruolo di questo ipotetico meccanismo dovràƒ essere oggetto di studio piàƒ¹ approfondito che gli AA giàƒ stanno conducendo, tuttavia le evidenze cliniche confermano a tuttࢠoggi gli effetti positivi sulla riduzione della contrattura quando le O.U. vengono applicate a livello della giunzione miotendinea.