Il paziente con scompenso cardiaco: il ruolo del case manager e del telemonitoraggio nel programma di gestione multidisciplinare

The ageing of the population, correlated with the increase in the prevalence of chronic diseases and multicronicity (1, 2), represents one of the main challenges for health services, particularly in Italy, one of the countries with the highest average age in the world. Among chronic diseases, heart failure (HF) stands out for its high prevalence, clinical complexity and significant impact in terms of both economic and intangible health resources. HF is not a single pathological diagnosis, but a clinical syndrome due to a structural/functional abnormality of the heart that fails to pump blood adequately to the body's needs, causing frequent flare-ups and hospitalisations, especially in elderly and frail patients. The National Outcomes Programme (PNE) 2024 identifies HF as the disease with the greatest impact in terms of potentially ‘avoidable’ hospitalisations (3), within 6 months of discharge, 45 per cent of patients are readmitted to hospital again (4). Comorbidities are one of the main factors affecting the risk of hospitalisation for HF (5, 6). The current care model, characterised by high fragmentation of care, proves to be inadequate in responding to the complex needs of heart failure patients. Fragmentation leads to inefficient care processes, redundancy of interventions and poor communication between healthcare professionals (7, 8), increasing the risk of adverse outcomes, such as unplanned hospital readmissions and inappropriate emergency department visits (9). The ESC Guidelines (2016-2021-2023) recommend the use of multidisciplinary management programmes for the management of patients with HF (10, 11, 12) to reduce hospitalisations and mortality (13-16). This thesis explores the importance of continuity of care and multidisciplinary approaches in the management of chronic heart failure patients, highlighting the central role of case management and telemonitoring as essential components of modern care models. Case management is a systematic patient-centred approach involving the planning, coordination and evaluation of the health and social care services provided. The aim is to improve the quality of care by optimising resources and ensuring continuity of care across care settings (17, 18). The case manager, a highly specialised health professional who coordinates care across care settings, ensures communication between professionals, supports patient self-management and promotes proactive health interventions. Telemonitoring is an innovative telemedicine tool increasingly supported by European and national health policies (National Recovery and Resilience Plan (PNRR), Ministerial Decree 77/2022). It is identified as one of the fundamental elements for the care of chronic patients (19, 20) as it allows continuous remote monitoring of clinical parameters. Thanks to monitoring and early detection of worsening signs, telemonitoring allows timely interventions, reducing emergency room visits and improving overall patient outcomes. Integrated into the case management model, telemonitoring strengthens continuity of care and ensures that healthcare interventions are personalised, proactive and in line with the patient's clinical evolution. The thesis emphasises how the combination of case management and telemonitoring not only improves clinical outcomes in heart failure patients, but also contributes to the sustainability of healthcare systems by optimising the use of resources and reducing avoidable hospitalisations. This innovative model represents a concrete response to the challenges posed by the management of chronicity and its related complexity, promotes proximity and accessibility, and reduces inequalities (21). It represents a fundamental step towards a more integrated, patient-centred and sustainable healthcare system, capable of responding to the growing challenges posed by the ageing population and the management of chronic diseases.

L’Italia è uno dei paesi con l’età media più elevata del mondo. L’invecchiamento è strettamente correlato all’aumento della prevalenza delle patologie croniche e alla multicronicità (1, 2), che a loto volta generano costi diretti ed indiretti considerevoli. A livello globale il 50-80% della spesa sanitaria è destinato alla gestione delle malattie croniche (3), le quali sono associate a una riduzione delle capacità funzionali, a perdita di autonomia, a una riduzione della qualità della vita, quindi a uno scarso stato di salute, a un aumento nel bisogno di aiuto fino alla istituzionalizzazione e a un aumento della mortalità (4-7). La gestione, quindi la presa in carico degli assistiti con patologie croniche o multicronici rappresenta una delle principali sfide per i servizi sanitari a livello globale. Tra le patologie croniche lo scompenso cardiaco (SC) si distingue per l’elevata prevalenza, complessità clinica e un significativo impatto in termini di consumo di risorse sanitarie sia materiali e immateriali. Lo SC non è una diagnosi patologica singola, ma una sindrome clinica dovuta ad un’anomalia strutturale/ funzionale del cuore che non riesce a pompare sangue in modo adeguato rispetto alle esigenze dell’organismo, causando frequenti riacutizzazioni e ricoveri, soprattutto nei pazienti anziani e fragili. Il Programma Nazionale Esiti (PNE) 2024 individua lo SC come la patologia a maggiore impatto in termini di ospedalizzazioni potenzialmente “evitabili” (8). Entro 6 mesi dalle dimissioni, il 45% dei pazienti viene nuovamente riammesso in ospedale (9) e le comorbidità rappresentano uno dei principali fattori ad incidere sul rischio di ospedalizzazione per SC (10, 11). L’attuale modello assistenziale, caratterizzato da una forte frammentazione delle cure, si dimostra inadeguato nel rispondere ai bisogni complessi dei pazienti con scompenso cardiaco. La frammentazione porta a processi assistenziali inefficienti, ridondanza degli interventi e scarsa comunicazione tra i professionisti sanitari (12), aumentando il rischio di esiti avversi, come le riammissioni ospedaliere non programmate e gli accessi inappropriati al pronto soccorso (94). Quanto detto si concretizza nella necessità di prendere in carico proattivamente l’assistito al fine di promuove l’integrazione e la continuità delle cure prevenendo la frammentazione, quindi i rischi di inefficienza ad essa correlati. Le Linee Guida ESC (2016-2021-2023) raccomandano l’uso di programmi di gestione multidisciplinare per la gestione dei pazienti con SC (13-15) con l’obiettivo di ridurre le ospedalizzazioni e la mortalità (16-19). La proposta progettuale prevede la strutturazione di un ambulatorio di case management dedicato allo SC, con il supporto del telemonitoraggi. Il Case Management è un approccio sistematico centrato sulle esigenze del paziente che prevede la pianificazione, il coordinamento e la valutazione delle prestazioni sanitarie e sociali erogate. L’obiettivo è migliorare la qualità dell’assistenza ottimizzando le risorse garantendo continuità delle cure tra i diversi setting assistenziali (20, 21). Il telemonitoraggio è uno strumento innovativo della telemedicina sempre più sostenuto dalle politiche sanitarie europee e nazionali (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), Decreto Ministeriale 77/2022). Viene individuato come uno degli elementi fondamentali per la presa in carico dei pazienti cronici (22, 23) in quanto consente il monitoraggio continuo a distanza dei parametri clinici. Grazie al monitoraggio e alla rilevazione precoce dei segni di peggioramento, il telemonitoraggio consente interventi tempestivi, riducendo gli accessi al pronto soccorso e migliorando gli esiti complessivi dei pazienti. Integrato nel modello di case management, il telemonitoraggio rafforza la continuità assistenziale e garantisce che gli interventi sanitari siano personalizzati, proattivi e in linea con l’evoluzione clinica del paziente. La tesi sottolinea come la combinazione tra case management e telemonitoraggio non solo migliori gli esiti clinici nei pazienti con scompenso cardiaco, ma contribuisca anche alla sostenibilità dei sistemi sanitari, ottimizzando l’uso delle risorse e riducendo i ricoveri evitabili. Entrambe le attività si configurano come componenti essenziali dei modelli assistenziali moderni. Questo modello innovativo rappresenta una risposta concreta alle sfide poste dalla gestione della cronicità e della complessità ad essa correlata, favorisce la prossimità e l’accessibilità, riducendo le disuguaglianze (24). Rappresenta infatti un passo fondamentale verso un sistema sanitario più integrato, centrato sul paziente e sostenibile, capace di rispondere alle crescenti sfide poste dall’invecchiamento della popolazione e dalla gestione delle patologie croniche.