Anastomosi Wirsung-Pancreatogastrica "Blumgart-type" modificata con utilizzo di filo di sutura in Gore-Tex: tecnica e risultati di uno studio pilota.

Introduction: Postoperative pancreatic fistula (POPF) represents the principal determinant of morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy. Since 1994 we have been performing pancreaticogastrostomy with duct-to-mucosa anastomosis (Wirsung-pancreaticogastric anastomosis [WPGA]), but postoperative morbidity, although limited, was still a concern. An original pancreas-transfixing suture technique, named “Blumgart’s anastomosis” (BA), has shown efficacy at reducing fistula rates from pancreaticojejunostomy. Few cohort studies have shown that WPGA with pancreas transfixing stitches may help reduce the rate of POPF. We designed a novel “Blumgart-type” modification of WPGA (BWPGA) aiming at harnessing the full potential of the Blumgart design. Methods: A prospective development study was designed around the application of B-WPGA after pancreaticoduodenectomy for primary periampullary tumors. It focused on describing the early iterations of this technique and on assessing the rate of POPF and delayed post-pancreatectomy hemorrhage (DPH) (primary outcomes), along with other perioperative outcomes. Technically, after mobilizing the pancreatic remnant for a few centimeters, the Wirsung duct is cannulated. A lozenge of seromuscular layer is excised from the posterior gastric wall, matching the shape and size of the pancreas’s cut surface. Two to four transparenchymal pancreatic-to-gastric seromuscular U stitches with 4/0 Gore-Tex are positioned cranially and caudally to the Wirsung duct, respectively, mounted on soft clamps, and tied onto the gastric serosa only after duct-to-mucosa anastomosis. Postoperative follow-up was standardized by protocol and included a pancreatic enzyme check on the drain output. Results: From February 2018 to June 2019, in 15 continuous cases, B-WPGA was performed after pancreaticoduodenectomy. Indications for pancreaticoduodenectomy were mainly ampulla of Vater and pancreatic head adenocarcinomas. There was no operative mortality and no pancreatic anastomosis- related morbidity. Two events (13%) of transiently elevated amylase in the drain fluid, not matching the definition of POPF, were identified in patients with a soft pancreas on postoperative day 2. No DPHs were recorded after a minimum follow-up of 18.6 months. Discussion/Conclusion: The principles of BA may be safely applied to the WPGA model. B-WPGA allows (1) gentle compression and closure of the small secondary ducts in the pancreatic remnant; (2) partial invagination of the pancreatic body in the gastric wall, with the pancreatic cut surface protected by the gastric submucosa; and (3) prevention of parenchymal fractures, as the pancreaticogastric stitches are tied onto the gastric serosa. Despite the limited number of cases in this study, the absence of mortality and anastomosis-related complications supports further reproduction of this technical variant. Larger studies are necessary to determine its efficacy.

Introduzione: La fistola pancreatica postoperatoria (POPF) rappresenta la principale causa di morbilità e mortalità dopo duodenopancreasectomia. Dal 1994 eseguiamo la pancreaticogastrostomia con anastomosi dutto-mucosa (anastomosi Wirsung-pancreaticogastrica [WPGA]), ma la morbilità postoperatoria, sebbene limitata, rappresentava ancora una preoccupazione. Una tecnica di sutura utilizzando punti transfissi, denominata "anastomosi di Blumgart" (BA), ha dimostrato la sua efficacia nel ridurre i tassi di fistola dopo pancreaticodigiunostomia. Pochi studi di coorte hanno dimostrato che la WPGA con punti transfissi può contribuire a ridurre il tasso di POPF. Abbiamo ideato una nuova modifica della WPGA "Blumgart-type" (BWPGA) con l'obiettivo di sfruttare tutto il potenziale del design Blumgart. Metodi: È stato progettato uno studio prospettico sull'applicazione della B-WPGA dopo duodenopancreasectomia per tumori periampollari primitivi. Abbiamo valutato il tasso di POPF e di emorragia tardiva post-pancreatectomia (DPH) (esiti primari), insieme ad altri esiti perioperatori. Tecnicamente, dopo aver mobilizzato per alcuni centimetri il moncone pancreatico, il dotto di Wirsung viene incannulato. Una losanga dello strato sieromuscolare dalla parete gastrica posteriore viene asportata, adattandola a forma e dimensioni del moncone pancreatico. Da due a quattro punti di sutura ad U sieromuscolari transpancreatici con filo 4/0 in Gore-Tex vengono posizionati cranialmente e caudalmente al dotto di Wirsung, rispettivamente, e annodati sulla sierosa gastrica solo dopo il confezionamento dell’anastomosi dutto-mucosa. Il follow-up postoperatorio è stato standardizzato e comprendeva un controllo degli enzimi pancreatici da drenaggio. Risultati: Da febbraio 2018 a giugno 2019, in 15 casi consecutivi, è stata eseguita la B-WPGA dopo duodenopancreasectomia. Le indicazioni per la duodenopancreasectomia erano principalmente neoplasie dell’ampolla di Vater e adenocarcinomi della testa pancreatica. Non abbiamo registrato mortalità operatoria e nessuna morbilità correlata all'anastomosi pancreatica. Due casi (13%) di rialzo transitorio delle amilasi da drenaggio, non tali da rispondere alla definizione di POPF, sono stati identificati in pazienti con pancreas soft in seconda giornata postoperatoria. Non sono state registrate DPH dopo un follow-up minimo di 18,6 mesi. Discussione/Conclusione: I principi della BA possono essere applicati con sicurezza alla WPGA. La B-WPGA consente (1) una delicata compressione e chiusura dei piccoli dotti secondari nel contesto del moncone pancreatico; (2) una parziale invaginazione del moncone pancreatico nella parete gastrica, con la superficie di sezione pancreatica protetta dalla sottomucosa gastrica; e (3) la prevenzione di fratture parenchimali, poiché i punti pancreaticogastrici vengono legati sulla sierosa gastrica. Nonostante il numero limitato di casi riportati in questo studio, l'assenza di mortalità e complicanze legate all'anastomosi supporta un'ulteriore riproduzione di questa variante di tecnica. Sono necessari studi più ampi per determinarne l'efficacia.