Valutazione e trattamento del dolore in Pronto Soccorso Pediatrico: efficacia di diverse strategie di miglioramento

Pain is reported in 70-86% of Emergency Department (ED) admissions1,2. Despite the proliferation of guidelines and the efforts to consider pain as a vital sign3, it remains under-evaluated and undertreated. Pain recording is inadequate among Emergency Medical Services (EMS) and in the ED, only being documented in 15-52% of cases4. In Italy, only 26% of children are assessed for pain during triage and, in 1/3 of cases, validated pain scales are not used. Moreover, almost 50% of hospitals do not have protocols for pain management5. Even when pain is the main reason for seeking emergency care, pain assessment at triage is low (40%) and analgesics are administered in the ED in only 1/3 of the children6. The physical and psychological consequences of untreated pain are well known, in both the short- and long-term7. The emotional and psychological aspects of pain affect the development and cognitive abilities of children, because they are unable to understand the purpose of a painful procedure. The most frequent barriers to an adequate pain management have been identified in the lack of education of the healthcare providers and in the absence of protocols guiding the evaluation and the treatment8–14. Different strategies of implementation have been studied, but there is not agreement about the different efficacy of the different strategies. Aim of this study is to apply different approaches and different implementation strategies to the same population in order to identify the best approach and compare their efficacy in increasing the rate of pain evaluation, treatment and re-evaluation. In the first phase we adapted the ED software, making pain evaluation mandatory at triage. In second phase we increase the number of nurses per shift and we structured a peer education program addressed to all doctors and nurses. In the third phase we adopted a Nurse Initiated Analgesia protocol to enhance nurse autonomy in pain management. Mandatory pain assessment resulted in a decreased percentage of pain treatment, while education and reduction of the workload (phase two) was highly useful in increasing the rate of children treated. In our particular setting, NIA protocol appear to be useless. The main limit of this study is its retrospective nature which make the results susceptible to loss of data, in particular of the underreporting of evaluation and treatment in the ED chart. Anyway, this study highlights the importance and efficacy of providers education and reorganization of workload, while protocols and mandatory assessments are of limited usefulness when not associated to education and knowledge.

Il dolore risulta presente nel 70-86% delle visite di Pronto Soccorso (PS). Nonostante il proliferare di linee guida e gli sforzi per considerare il dolore come un segno vitale, rimane ancora sotto-valutato e sotto-trattato. La registrazione del dolore è inadeguata fra i servizi dell’emergenza territoriale e nei PS, essendo documentata nel 15/52% dei casi. In Italia solo il 26% dei bambini viene valutato per il dolore al momento del triage e, in 1/3 dei casi, senza l’uso di scale validate. Inoltre, circa il 50% degli ospedali non è provvisto di protocolli sulla gestione del dolore. Anche nei in casi in cui il dolore stesso è la ragione di accesso al PS, la valutazione del dolore è bassa (40%) e farmaci analgesici sono somministrati in PS solo in 1/3 dei casi. Le conseguenze fisiche e psicologiche del dolore non trattato son ben note, sia nel breve che nel lungo termine. Gli aspetti emotivi e psicologici del dolore coinvolgono le abilità cognitive e dello sviluppo dei bambini, non essendo essi in grado di comprendere lo scopo finale di una procedura dolorosa. Le più frequenti barriere per una gestione adeguata del dolore sono state identificate nella scarsa formazione dei sanitari e nell’assenza di protocolli che guidino la valutazione e il trattamento del sintomo. Diverse strategie di implementazione sono state studiate, ma non vi è ancora concordanza sulla diversa efficacia delle suddette strategie. Scopo di questo studio è applicare diversi approcci e diverse strategie alla stessa popolazione per identificare il miglior approccio e confrontare la loro efficacia nell’aumentare la percentuale di valutazione, trattamento e rivalutazione. Nella prima fase abbiamo modificato il software informatico del PS, in modo da rendere la valutazione del dolore obbligatoria al momento del triage. Nella seconde fase abbiamo aumentato il numero delle infermiere dedicate al PS e strutturato un programma di formazione indirizzato a tutti i medici e alle infermiere. Nella terza fare abbiamo adottato un protocollo di autonomia infermieristica per rendere maggiormente indipendente il personale infermieristico nella gestione del dolore. La valutazione obbligatoria del dolore ha portato ad una riduzione della percentuale di trattamento, mentre la formazione e la riduzione del carico lavorativo è stata di grande utilità nell’aumentare la percentuale di bambini trattati. Nel nostro contesto, il protocollo di autonomia infermieristica è risultato essere di nulla utilità. Il limite principale di questo studio consiste nella suo disegno retrospettivo che lo rende suscettibile alla perdita di dati, in particolare la mancata registrazione sui referti della valutazione e del trattamento del dolore. Ad ogni modo lo studio evidenzia l’importanza e l’efficacia della formazione degli operatori e della riorganizzazione del carico di lavoro, mentre i protocolli e la valutazione obbligatoria sono di limitata utilità quando non associati alla formazione ed alla conoscenza.