ALGORITMI DI RICONOSCIMENTO DELLE ARITMIE NEI DEFIBRILLATORI IMPIANTABILI: RUOLO EMERGENTE DEI DISCRIMINATORI DINAMICI

Gli attuali algoritmi di discriminazione tra aritmie ventricolari e sopraventricolari si basano sull’analisi passiva del ritmo rilevato con un valore predittivo positivo maggiore del 90%. Nonostante ciò, l’incidenza di terapie inappropriate rimane comunque alto oscillando tra il 16 ed il 31% in studi precedenti. L’interazione tra la terapia erogata, in particolare l’antitachypacing ATP, e l’aritmia sottostante può essere anch’essa interpretata come se fosse una manovra diagnostica simile alle tecniche di stimolazione utilizzate nei laboratori di elettrofisiologia prima di arrivare ad una diagnosi. Il successo o il fallimento dell’ATP nel terminare l’aritmia ha, infatti, comunque, un valore significativo a livello diagnostico. Il meccanismo della pausa osservata dopo un ATP in corso di tachicardia ventricolare , rappresenta un esempio di “entrainement”, posto che la tachicardia sia avanzata dall’ATP e continui immodificata dopo di questo.Tale pausa può essere considerata come un post-pacing interval (PPI). La differenza tra il PPI e il ciclo della tachicardia (TCL) indica la vicinanza tra la sede di stimolazione e il circuito della tachicardia. In caso di fibrillazione atriale o tachicardia atriale il circuito della tachicardia è chiaramente distante rispetto alla sede di stimolazione posta in ventricolo destro. Tuttavia la pausa post-ATP in questo caso dipende dalla invasione retrograda del sistema di conduzione infranodale e della penetrazione occulta nel nodo AV. Michael et al nel 2014 hanno dimostrato su una coorte di pazienti portatori di ICD (con catetere ventricolare destro posto in apice) come l’intervallo PPI dopo ATP fallito potesse essere utilizzato come valido discriminante tra fibrillazione atriale ad alta risposta ventricolare e tachicardia ventricolare. Il valore di cut-off identificato per il PPI risulta 615 ms mentre per il PPI-TCL 260 ms. Scopo dello studio è stata la valutazione dell’intervallo PPI dopo un intervento di ATP fallito, postulando che un lungo PPI possa essere indicativo di tachicardia ventricolare, mentre un PPI piu’ breve di fibrillazione atriale o tachicardia atriale ad elevata risposta ventricolare. A differenza dello studio di Michael et al, nel presente studio sono stati presi in considerazione pazienti con stimolazione ventricolare settale medio-alta, che rappresenta attualmente il tipo di stimolazione preferita. Lo studio rappresenta una analisi descrittiva retrospettiva svolta presso l’Ambulatorio Pacemaker dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico “G. Martino”. Sono stati presi in considerazioni tutti i pazienti afferenti all’ambulatorio per controllo di defibrillatore, sia esso bicamerale o biventricolare, nel periodo di 2 anni compreso tra Gennaio 2016 e Dicembre 2017. Due osservatori indipendenti (P.C. e G.P.) hanno analizzato i report aritmici derivanti dai controlli. Tutti gli interventi del dispositivo sono stati catalogati in un database e classificati in terapia appropriate ed inappropriate. Durante l’arco di questi 2 anni 23 (22%) pazienti hanno mostrato aritmie trattate con ATP per un totale di 71 eventi singoli trattati con ATP riconducibili a 26 eventi aritmici. Dei 71 eventi singoli, 48 sono risultati utilizzabili per lo studio degli EGM (14 FA/TA e 34 TV). Il PPI medio è stato di 720±84 ms dopo ATP in corso di fibrillazione atriale o tachicardia atriale e di 506±82 ms dopo ATP in corso di tachicardia ventricolare (p<0.001). Il PPI- TCL medio è stato di 371±77 ms dopo ATP in corso di fibrillazione atriale o tachicardia atriale e di 171±79 ms dopo ATP in corso di tachicardia ventricolare (p<0.001). L’analisi ROC effettuata sul PPI ha evidenziato come un valore >627 ms favorisca la diagnosi FA/TA rispetto alla TV con una sensitività dell’85.7% (95% CI 56.1%-97.5%) ed una specificità del 94% (95%CI 78.9%-98.9%). Per quanto riguarda invece l’analisi del PPI-TCL un valore <274 ms indica come sia piu’ probabile la diagnosi di tachicardia ventricolare con una sensitività del 80% (95%CI 51.4%-94.7%) ed una specificità dell’93.9% (95%CI 78.4%-98.9%). L’analisi del nostro studio ha messo in evidenza come gli intervalli PPI e PPI-TCL possano essere utilizzati come validi discriminatori tra fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare e tachicardia ventricolare. In particolare la posizione settale del catetere ventricolare destro non influenza la validità di questi discriminatori, aumentandone anzi la sensibilità e specificità. Rispetto allo studio di Michael et al. i valori di cut-off individuati risultano leggermente piu’ alti 627 ms versus 615 ms per il PPI e 274 ms versus 260 ms per il PPI –TCL. Tale differenza è legata verosimilmente alla maggior distanza dall’elettrodo settale all’ingresso nelle normali vie di conduzione rispetto all’elettrodo apicale. Questo rappresenta un vantaggio ai fini della differenziazione in termini di PPI con una sensitività dell’85.7% rispetto al 77.8% dello studio precedente ed una specificità del 94% rispetto al 87.5%. Tale miglioramento di sensitività e specificita è evidenziabile anche a carico del PPI-TCL con una sensitività del 80% contro il 72.2% dello studio di Michael et al ed una specificità dell’93.9% contro il 78.1%. L’analisi del PPI e del PPI-TCL rappresenta, quindi, una opportunità valida nel panorama degli algoritmi dei defibrillatori impiantabili e la sua integrazione potrebbe ridurre sensibilmente la quantità di shock inappropriati e le relative conseguenze negative. Sono tuttavia necessari studi su popolazioni piu’ ampie e multicentrici per poter validare tali discriminanti in maniera definitiva.