Clinical and technical aspects in the multidisciplinary management of peripheral arterial disease: limb salvage by means of integrated care strategy with percutaneous angioplasty in the treatment of critical limb ischemia

INTRODUZIONE E SCOPO DELLO STUDIO: l’angioplastica transluminale percutanea (PTA) ha rivoluzionato il trattamento dell’arteriopatia periferica. Persino nei casi d’ischemia critica dell’arto (CLI), sono stati ottenuti risultati paragonabili a quelli della chirurgia. La PTA consente l’uso dell’anestesia locale, il periodo di ricovero è più breve, morbilità e mortalità si riducono. I risultati migliori vengono raggiunti quando la rivascolarizzazione con PTA è inserita in una strategia di assistenza globale. Lo scopo di questa tesi era accertare la fattibilità di tale strategia e valutarne i risultati a medio termine, in particolare concernenti la mortalità, il salvataggio dell’arto (LS), la progressione della malattia (DP) e la necessità di nuove rivascolarizzazioni. METODI: Nel periodo tra gennaio 2007 e giugno 2008, 105 pazienti con 137 lesioni arteriose critiche (137 gambe) sono stati sottoposti a PTA elettiva per CLI in uno stesso centro (Clinique Pasteur – Toulouse – France). La decisione di eseguire la PTA era presa congiuntamente dall’angiologo, dal cardiologo interventista e dal chirurgo vascolare. Le lesioni arteriose erano codificate secondo la classificazione della TASC, e l’albero arterioso era stato inoltre suddiviso in tre parti: l’aorta e le arterie iliache (A-I), l’arteria femorale comune, superficiale e profonda (Fem), e le arterie poplitee e tibiali (Pop-Tib). Il follow-up clinico è stato ottenuto tramite visite ambulatoriali o conversazione telefonica. Una valutazione periodica non-invasiva mediante eco-doppler veniva eseguita al primo, terzo e sesto mese dalla procedura. I controlli angiografici venivano eseguiti in caso di persistenza dell’ischemia critica. RISULTATI: L’età media della popolazione studiata era 77±10 anni, 59 pazienti (56.2%) erano maschi e 58 (55.2%) diabetici. Ottantanove pazienti (84.8%) erano ipertesi, 57 (54.3%) affetti da dislipidemia, e 71 (67.6%) avevano una rilevante alterazione della funzione renale. Dieci pazienti (9.5%) erano già stati sottoposti a un precedente intervento chirurgico di bypass. Una storia di malattia coronarica (CAD) riguardava 35 (33.3%) pazienti e 28 (26.7%) avevano un’anamnesi positiva per scompenso cardiaco. La frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) media era 56±10%. L’indicazione a eseguire la PTA era la presenza di dolori a riposo associata a ulcere persistenti in 96 pazienti (91.4%) e a gangrena in 9 (8.6%). Il valore medio di Hct era 36±5%, il valore medio di proteina C reattiva (CRP) era 41±59 mg/l, quello di fibrinogeno plasmatico 4.4±1.2 g/l e quello di pro-BNP 2343±4278 pg/ml. Cinque lesioni (3.6%) facevano parte del gruppo A-I, 60 (43.8%) del gruppo Fem, e 68 (49.6%) del gruppo Pop-Tib. In 4 casi (2.9%) la PTA riguardava lesioni in precedenti bypass. Riguardo alla classificazione della TASC, le lesioni erano perlopiù di tipo B3 (71.5%) e di tipo C1 (13.9%). Il diametro medio delle lesioni era 5.3±1.7 mm e la lunghezza media 55±32 mm. La PTA col pallone è stata eseguita in 127 (92.7%) lesioni e il posizionamento di uno stent è stato necessario in 81 (59.1%). Il diametro medio dello stent era 6±1.4 mm e la lunghezza media 69±44 mm. L’angioplastica con tecnica subintimale per il trattamento delle occlusioni è stata utilizzata in 46/77 casi (59.7%). Il successo immediato al termine della procedura è stato ottenuto in 125 lesioni (91.2%). Si sono verificati 2 (1.9%) decessi intra-ospedalieri e 3 (2.2%) complicazioni procedurali. Il tempo medio di ricovero è stato di 5.3±4.7 giorni. Il follow-up clinico è stato possibile nel 100% dei pazienti a una media di 304±161 giorni dalla procedura. Al follow-up, 26 pazienti (24.8%) erano morti, 20 (19%) di essi per cause cardiovascolari. Dodici pazienti (11.4%) erano stati amputati, e 7 di essi (58.3%) erano ancora vivi. Il LS è stato ottenuto per 124 gambe (90.5%). La rivascolarizzazione nel precedente sito della PTA (TLR) è stata eseguita in 12 lesioni (8.8%), e una progressione di malattia è stata riscontrata in 19 (13.9%). La persistenza di CLI è stata rilevata in 15 pazienti (14.3%). Una LVEF<60% e un valore plasmatico di fibrinogeno?4.3 g/l erano predittori indipendenti di mortalità. La TLR era associata con il fumo, la dislipidemia, un precedente bypass ed elevati valori di pro-BNP. La progressione di malattia era associata con una più alta prevalenza di CAD, la presenza di una rilevante alterazione della funzione renale e il posizionamento di stents più corti. Il salvataggio dell’arto era associato a bassi livelli plasmatici di CRP. CONCLUSIONI: L’uso della PTA nel trattamento della CLI è sicuro, con risultati favorevoli sia durante il ricovero che nel breve termine, specialmente quando inserita in una strategia di assistenza globale al paziente. Nonostante l’elevato tasso di mortalità, in parte dovuto all’età media della popolazione e alla presenza di rilevanti co-morbidità, l’alto tasso di LS e il basso tasso di TLR sottolineano il ruolo di tale strategia di riperfusione, persino nei pazienti fragili, con arteriopatia severa e diffusa. Inoltre, questi dati confermano che nei pazienti con arteriopatia grave, la principale causa di morte è costituita dagli eventi cardiovascolari, e che i markers infiammatori e infettivi possono essere utili nella stratificazione del rischio pre-procedurale.