I polimorfismi del gene del fattore Von Willebrand (VWF) modulano l'aumento del VWF, indotto da corticosteroidi, nella sindrome di Cushing

La Sindrome di Cushing (CS) è associata ad uno stato ipercoagulabile dovuto prevalentemente all'incremento cortisolo-dipendente dei livelli di fattore von Willebrand (VWF) e fattore VIII (FVIII). Questa condizione contribuisce all'aumentato rischio cardiovascolare della CS predisponendo i pazienti allo sviluppo di eventi tromboembolici. Infatti i soggetti con CS presentano una mortalità per cause cardiovascolari quattro volte superiore rispetto alla popolazione generale. In condizioni normali le concentrazioni plasmatiche di VWF sono altamente variabili poiché vengono influenzate da numerosissimi fattori sia ambientali che genetici. Il sistema dei gruppi sanguigni ABO è il principale modulatore genetico dei livelli di VWF, ma un ruolo significativo è stato anche attribuito ai polimorfismi -3268 G/C, -2709 C/T, 2661 A/G e -2527 G/A del promotore del gene VWF. Tali polimorfismi segregano principalmente come aplotipo 1 (GCAG) o aplotipo 2 (CTGA) e l'aplotipo 1 si associa a livelli di VWF mediamente più elevati rispetto all'aplotipo 2. Un altro elemento funzionale recentemente caratterizzato nel promotore del gene VWF, è il microsatellite -2144 (GT)n che modula l'up-regolazione dei livelli di VWF in condizioni di shear stress. Questo studio è nato dall'osservazione, mai riportata prima, che alcuni pazienti con CS sono resistenti all'azione del cortisolo quale up-regolatore dei livelli di VWF: questi soggetti presentano tutti i sintomi classici associati all'ipercortisolismo, ma mantengono valori di VWF perfettamente normali. Lo scopo del lavoro è stato quello di verificare se la presenza di particolari aplotipi nel promotore del gene VWF influenzi l'aumento dei livelli di VWF indotto da eccesso di glucocorticoidi. A tal fine sono stati analizzati i polimorfismi -3268 G/C, -2709 C/T, 2661 A/G, -2527 G/A e -2144 (GT)n in una coorte di 69 pazienti affetti da CS. I pazienti sono stati suddivisi, in relazione ai livelli di VWF, in gruppo A (VWF aumentato) e gruppo B (VWF normale). Tale suddivisione è stata effettuata tenendo conto del gruppo sanguigno di ciascun individuo e utilizzando due diversi range di norma per il VWF: 62-117 U/dL per i soggetti di gruppo O e 68-171 U/dL per quelli di gruppo non O, calcolati su 160 soggetti normali omogenei, per sesso ed età , ai pazienti studiati. Il gruppo A (VWF aumentato) comprendeva 40 pazienti, il gruppo B (VWF normale) 29. Le distribuzioni aplotipiche degli SNPs -3268 G/C, -2709 C/T, 2661 A/G e -2527 G/A nei due gruppi di pazienti sono risultate statisticamente diverse, con una prevalenza dell'aplotipo 1 nel gruppo A e dell'aplotipo 2 nel gruppo B (p=0.003). Una differenza statisticamente significativa è emersa anche tra i singoli gruppi di pazienti e la popolazione normale (p=0.0002 e p=0.006, per A e B rispettivamente). L'analisi degli Odds-ratio (OR) ha rivelato che nei pazienti con CS il rischio di sviluppare alti livelli di VWF, e quindi una condizione trombofilica, è 4 volte superiore in presenza dell'aplotipo 1 rispetto al 2 (OR=3.8, p=0.001); tale rischio diventa ben 14 volte più elevato in condizioni di omozigosi 1/1 rispetto a 2/2 (OR=14.5, p=0.01). Per quanto concerne il locus (GT)n, i risultati della genotipizzazione hanno rivelato l'esistenza, nella popolazione generale, di alleli di lunghezza variabile tra 15 e 24 ripetizioni GT: (GT)21 (39.4%) e (GT)19 (34.1%) sono gli alleli piu frequenti. Nei pazienti con CS è stata dimostrata un'associazione tra alleli (GT)S (short, 15-19 ripetizioni GT) e incremento dei livelli di VWF (gruppo A), e tra alleli (GT)L (long 20-24 GT) e livelli di VWF normali (gruppo B) (p=0.01). Il calcolo degli OR ha definito che le varianti (GT)S conferiscono ai pazienti un rischio circa 3 volte superiore di sviluppare alti livelli di VWF, rispetto agli alleli (GT)L (OR=2.8, p=0.01) e che tale rischio sale fino a 13 volte in presenza di una condizione di omozigosi (GT)S/(GT)S rispetto a (GT)L/(GT)L (OR=13.1, p=0.01). Sia l'aplotipo 1 che gli alleli (GT)S rappresentano quindi un marcatore di rischio trombotico per i pazienti affetti da CS. Un'altra interessante osservazione, emersa in questo studio, è che i loci (GT)n e aplotipo -3268/-2709/-2661/-2527 sono parte di un'unica regione di linkage disequilibrium (LD) del promotore del gene VWF: l'aplotipo 1 segrega prevalentemente con gli alleli (GT)S, l'aplotipo 2 con gli allei (GT)L (p<0.0001). Per quanto riguarda la determinazione dei livelli di VWF in condizioni normali, nella popolazione sana oggetto di questo studio, non è emerso alcun effetto dei polimorfismi -3268 G/C, -2709 C/T, 2661 A/G, -2527 G/A e -2144 (GT)n (p=0.69). In conclusione i risultati ottenuti in questo studio dimostrano che un'ampia regione di LD del promotore del gene VWF è coinvolta nel modulare l'up-regolazione dei livelli di VWF indotta da corticosteroidi. Nei pazienti con CS, la presenza del pattern GCAG (aplotipo 1) e di varianti (GT)S conferisce un aumentato rischio di sviluppare uno stato di ipercoagulabilità  dovuto ad alti livelli di VWF, costituendo quindi un nuovo marcatore di rischio trombotico; al contrario il pattern CTGA (aplotipo 2) e gli alleli (GT)L rappresentano, in questo senso, un fattore di protezione. Il fatto che i polimorfismi in esame, apparentemente, non influenzino i livelli di VWF in condizioni normali, suggerisce che essi potrebbero essere parte di un sistema di up-regolazione trascrizionale che viene attivato dalla presenza di particolari stimoli ambientali.