L'evoluzione clinica della gammopatia monoclonale di incerto significato nel trapianto di fegato

Premessa: La gammopatia monoclonale di incerto significato (MGUS) può svilupparsi sia in pazienti con cirrosi epatica che in pazienti sottoposti a trapianto di fegato (LT). Esistono pochi dati relativi alla prevalenza di MGUS nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato e al suo impatto sull’esito di trapianto. In particolare non sono presenti dati rilevanti per ciò che riguarda la progressione di una MGUS verso un disordine maligno a cellule B nei soggetti sottoposti a trapianto di organo solido. Scopo: Lo scopo principale del nostro studio è stato di definire la prevalenza della MGUS in un gruppo di pazienti con patologie croniche avanzate del fegato, che si sono rivolti al nostro Centro per trapianto di fegato e stabilire la prevalenza di una MGUS “de novo” dopo trapianto di fegato. Scopo secondario è stato di valutare l’evoluzione della MGUS dopo trapianto di fegato. In particolare è stata considerata sia la possibile progressione di MGUS a mieloma multiplo od a linfoma, che il suo possibile contributo nella patogenesi di altre complicanze insorte dopo il trapianto di fegato. Materiali e Metodi: Nel nostro studio sono stati inclusi 150 pazienti sottoposti a trapianto epatico con un follow-up superiore a dodici mesi. L’iter di valutazione per l’inserimento in lista d’attesa per trapianto è stato effettuato secondo le linee guida AISF-AASLD. Dopo il trapianto i pazienti sono stati sottoposti a follow-up che prevedeva esame clinico, screening di laboratorio ed eventuali esami strumentali di approfondimento. L’elettroforesi delle proteine plasmatiche è stata eseguita almeno ogni 6 mesi. Nei casi in cui l’elettroforesi proteica evidenziasse una componente monoclonale, la diagnosi di MGUS è stata posta sulla base dell’assenza di manifestazioni cliniche, del riscontro di una concentrazione di proteina monoclonale IgG circolante inferiore a 3 g/dl, del riscontro di una concentrazione di componente monoclonale IgG maggiore o uguale a 3 g/dl e di una qualsiasi quantità di IgA o IgM con quantità percentuale di plasmacellule nel midollo osseo inferiore al 10%. Risultati: L’età dei pazienti al momento del trapianto, espressa come mediana, e di 52,5 anni (21-65 anni) e la durata media del follow-up è pari a 84.7 ± 6,23 mesi (range 12-192). Diciotto pazienti su 150 avevano una MGUS prima del trapianto. In dieci di questi pazienti la MGUS è scomparsa dopo il trapianto di fegato (MGUS “transitoria”). Una MGUS si è sviluppata dopo trapianto di fegato (MGUS “de novo”) in 49 pazienti su 132. La prevalenza di MGUS “de novo” è risultata pari al 37%. Questo valore è molto più alto di quello osservato nei pazienti con malattie croniche del fegato in attesa di trapianto (12%, p < 0.05) e nella popolazione generale dei pazienti di età superiore ai 50 anni (3.2%, p<0.05). Quarantanove pazienti hanno sviluppano MGUS “de novo” dopo trapianto; in 21 di questi pazienti l’MGUS è stata transitoria, in 28 la MGUS non è scomparsa durante il follow-up (MGUS “permanente”). Un paziente con MGUS presente già prima del trapianto ha sviluppato un mieloma micromolecolare. Nessun paziente con MGUS permanente ha sviluppato un linfoma. Confrontando complessivamente i pazienti con MGUS permanente (n° = 36 pazienti) e i pazienti che non hanno mai sviluppato una MGUS (n° = 83) insieme a quelli che hanno sviluppato una MGUS transitoria (n° = 31), si è stata riscontrata nel primo gruppo una percentuale maggiore di infezioni opportunistiche severe (30,56% vs 13%, p= 0,01), di insufficienza renale (75% vs 45%, p= 0,001) e di mortalità (33% vs 17%, p<0.05). Nel confronto tra i due gruppi di pazienti non sono state riscontrate differenze significative per quanto riguarda le caratteristiche di base prima del trapianto (sesso, eziologia, gravità dell’epatopatia) ad eccezione dell’età risultata tendenzialmente maggiore nei pazienti con MGUS permanente. Non sono state riscontrate differenze significative neanche per quanto riguarda la funzionalità del graft al termine del follow up, le caratteristiche della terapia immunosoppressiva e lo sviluppo di altre complicanze quali il rigetto, le recidive di malattia, complicanze cardiovascolari, infezioni di CMV e EBV. Conclusioni: La MGUS è frequente in pazienti con malattie epatiche croniche avanzate e la prevalenza di MGUS aumenta ulteriormente dopo il trapianto. Una MGUS permanente dopo trapianto di fegato si associa raramente a progressione a mieloma e sembra non associarsi a progressione verso altri disordini linfoproliferativi a cellule B. Tuttavia, il suo sviluppo e la sua persistenza dopo il trapianto di fegato sono associate ad un rischio maggiore di complicanze, soprattutto di infezioni severe ed insufficienza renale e, probabilmente come conseguenza di ciò, e ad un tasso maggiore di mortalità.