LE CARATTERISTICHE MOLECOLARI DEL CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE NON IODOFISSANTI

Presupposti dello studio: i carcinomi papillari tiroidei (PTCs) costituiscono la neoplasia endocrina più frequente e si caratterizzano per un decorso indolente e una bassa mortalità, dovuta principalmente alla capacità di questi tumori di concentrare lo iodio e alla possibilità di essere efficacemente trattati con iodio radioattivo (131-I). Tuttavia in circa un terzo dei pazienti, in particolare in corso di malattia persistente o ricorrente, viene persa la capacità di captare lo 131-I. Una mutazione somatica interessante l’esone 15 della serina-treonina-chinasi BRAF, realizzante la sostituzione di una valina con glutammato (V600E), rappresenta l’evento genico più frequente alla base dello sviluppo del carcinoma papillare tiroideo, documentabile nel 36-48% dei casi. Diversi studi hanno messo in evidenza che i carcinomi papillari con mutazione di BRAF hanno un atteggiamento più aggressivo, presentandosi in stadio più avanzato alla diagnosi e potendo evolvere verso istotipi meno differenziati o anaplastici nel follow-up. BRAF potrebbe pertanto rappresentare un nuovo fattore prognostico indipendente, in grado di identificare i carcinomi papillari a maggior rischio di recidiva e di perdita della capacità di concentrare lo 131-I. La mutazione di BRAF è inoltre associata ad un’aumentata espressione del trasportatore del glucosio GLUT1, suggerendo l’utilità di tecniche di imaging, quali la 18-FDG-PET-TC, nel follow-up dei pazienti con recidiva di tumore tiroideo differenziato. Scopo dello studio: 1) valutare la frequenza di mutazioni BRAF nei carcinomi papillari primitivi, nelle metastasi linfonodali al momento della diagnosi e nelle recidive e definire se tale frequenza sia maggiore nei tumori che recidivano e in particolare in quelli con recidive non iodofissanti; 2) valutare se la presenza di mutazioni BRAF si correli ai fenotipi con accelerato metabolismo del glucosio FDG-PET positivi. Pazienti e metodi: abbiamo selezionato 42 pazienti consecutivi operati per recidiva di carcinoma tiroideo differenziato; alla diagnosi tutti i pazienti erano stati sottoposti a tiroidectomia totale e a terapia radioablativa con 131-I. In questi pazienti la scintigrafia totale corporea è stata eseguita 3 giorni dopo una dose terapeutica di 131-I (2,7-5,4 GBq) dopo aver sospeso la terapia con ormone tiroideo. 23/42 pazienti sono stati sottoposti a 18FDG PET-TC. La presenza di mutazioni a carico dell’esone 15 di BRAF è stata analizzata tramite sequenziaggio e PCR allele-specifica (MASA). Risultati: tra le recidive di carcinoma papillare, in base allo staging tumorale, 10/42 (24%) erano T1, 8/42 (19%) T2, 4/42 (10%) T3 e 18/42 (43%) T4. (Di 2/42 pazienti non era disponibile la classificazione TNM). L'età media alla diagnosi era di 40, la mediana 35 anni (min 16, max 79). L'età media al momento della recidiva era di 45, la mediana 43 anni (min 16, max 82). La media dei valori di Tg durante terapia soppressiva era 181, mentre la mediana era 7 ng/ml (min.<0.5 max 3344). 11/42 pazienti presentavano positività/persistenza degli anticorpi anti-Tg durante il follow-up. BRAF risultava mutato in 19/37 (51%) recidive non iodofissanti e in 1/5 (20%) delle iodofissanti. Abbiamo quindi correlato la presenza di mutazioni BRAF con la capacità di captare il radioiodio e il 18-FDG (15 casi): di tali 15 casi, 14 erano recidive non iodiofissanti, mentre 1 era iodofissante. Nell’insieme delle recidive BRAF-mutate, tra le non iodofissanti 73% captavano il 18-FDG e 20% non lo captavano, mentre l’unica recidiva iodofissante BRAF-mutata era PET-positiva. Inoltre la presenza della mutazione correlava con gli indici di uptake più elevati. In 10 pazienti l’analisi delle mutazioni di BRAF è stata condotta simultaneamente sul tumore primitivo (K0), sulla metastasi linfonodale al momento della diagnosi (N0) e sulla prima recidiva non iodofissante (R1) asportata chirurgicamente e sulle eventuali successive (R2): BRAF risultava mutato in 2/10 (20%) tumori primitivi, in 3/7 (42%) metastasi linfonodali al momento della diagnosi e in 7/10 (70%) prime recidive non iodofissanti e 2/2 (100%) seconde recidive. Tramite sequenziaggio abbiamo inoltre dimostrato una nuova mutazione che interessa il codone 602 dell’esone 15 di BRAF e porta alla sostituzione dell’amminoacido serina con la fenilalanina (S602F). Conclusioni: nel nostro studio abbiamo dimostrato che 1) le mutazioni BRAF sono più frequenti nelle recidive non iodofissanti rispetto a quelle iodofissanti (51 % versus 20 %); 2) esse possono comparire de novo in corso di recidiva di tumore tiroideo primitivo (20% versus 42% e 70% rispettivamente nel tumore primitivo, nella metastasi linfonodale alla diagnosi e nella recidiva non iodofissante); 3) esiste una correlazione inversa tra la presenza della mutazione e la capacità di fissare lo iodio, ed un’associazione diretta tra la presenza della mutazione e la capacità di captare il 18-FDG e le recidive che mostrano la mutazione V600E hanno un indice di captazione elevato, suggerendo quindi l’esistenza di una correlazione tra il grado di captazione di 18-FDG e la presenza della mutazione; 4) una nuova mutazione di BRAF non riportata in Letteratura è presente a livello del codone 602 dell’esone 15 di BRAF e determina la sostituzione di un amminoacido polare - serina - con uno apolare - fenilalanina. In base ai dati del nostro studio sembrerebbe che BRAF si confermi come probabile marcatore molecolare di prognosi povera, in grado di promuovere lo sviluppo di recidive più aggressive, meno differenziate e meno iodocaptanti durante il follow-up.