Nascita pretermine nella Regione Veneto: outcome a breve e lungo termine in uno studio di coorte area based

INTRODUZIONE La nascita pretermine, definita come nascita che avviene prima di 37 settimane complete di gravidanza, comporta una serie di implicazioni sociali, etiche, economiche e sanitarie che impattano sui programmi assistenziali ospedalieri e territoriali e sui programmi preventivi di salute. La rapida e cospicua innovazione dell’assistenza e delle strumentazioni nelle Unità di Terapia Intensiva Neonatale ha prodotto negli ultimi anni un progressivo aumento della sopravvivenza dei gravi prematuri di basso peso e di bassa età gestazionale. Numerosi studi hanno dimostrato che i bambini nati prematuri ed estremamente prematuri presentano severi esiti clinici a breve e medio termine, in particolare neurologici e neurosensoriali. Non sono tuttavia disponibili follow-up a lungo termine di coorti di bambini selezionate da sorveglianze area-based. SCOPO Lo scopo di questo studio è analizzare gli esiti clinici dei nati prematuri in Regione Veneto, valutando in follow-up gli esiti di salute a breve, medio e lungo termine per età gestazionale, in particolare per i gravi prematuri di basso peso e di bassa età gestazionale. MATERIALI E METODI Lo studio è stato suddiviso in diverse fasi. In una prima fase preliminare è stata condotta una stratificazione per età gestazionale della popolazione di tutti i nati in Regione Veneto nel periodo 2003-2009. Per questa fase è stato utilizzato il flusso corrente del Certificato di Assistenza al Parto (CEDAP). Tale flusso è mandatorio dal 2001 e registra tutti i nati della Regione, contiene informazioni relative al nato (sesso, peso, lunghezza, circonferenza cranica, età gestazionale, necessità di rianimazione maggiori se intubazione e ventilazione assistita e rianimazione cardiologica con farmaci, necessità di rianimazione minore se aspirazione e massaggio, necessità di ricovero del nato in reparto di cure intensive neonatali, eventuale presenza di malformazione ed eventuale causa di nati-mortalità), al parto (genere del parto: semplice o plurimo, modalità parto se spontaneo o cesareo, eventuale tipo di controllo del dolore e tipo di anestesia, complicanze materne legate al parto), alla gravidanza (numero di accertamenti eseguiti in gravidanza, numero di ecografie, indagini prenatali, decorso gravidanza se fisiologico o patologico, se patologico il tipo di condizione morbosa insorta durante la gravidanza: minacce di aborto, minaccia di parto prematuro, malattie infettive, infezioni tratto genito-urinario, diabete e gestosi) e informazioni riguardanti il padre e la madre (tra cui età, scolarità, professione, parità, stato civile, esposizione a fattori di rischio quali il fumo). La stratificazione è stata fatta per settimana gestazionale dalla 20 sg alla 42 sg. In particolare sono stati considerati tutti i nati < 28 settimane gestazionali nel periodo sovra descritto. Sono state pertanto create delle coorti di pazienti e sono state analizzate le coorti dei nati nel 2005 e nel triennio 2007-2009. Nella fase successiva, a partire dalle statistiche correnti, sono state ricostruite le storie naturali di ciascun paziente, quando possibile, utilizzando le schede di morte (ISTAT) per valutare la sopravvivenza, le schede di dimissione ospedaliera (SDO) per le ospedalizzazioni, le patologie acute intercorrenti e patologie croniche, flusso informativo sull’attività di riabilitazione dei centri ex art.26 L 833/1978 per valutare l’accesso a servizi riabilitativi e il flusso Registro Malattie Rare. In particolare sono stati identificati i soggetti “cronici” definiti come i soggetti con almeno 2 ospedalizzazioni nell’arco di 12 mesi caratterizzate entrambe dallo stesso codice di patologia SDO. ,Alla fine sono stati analizzati gli esiti: mortalità, sopravvivenza, soggetti affetti da patologie croniche, soggetti affetti da malattie rare e soggetti che hanno necessitato di cicli di riabilitazione. I soggetti non inclusi nella categorie sovradescritte verranno in un tempo successivo a questo studio campionati e valutati in follow up secondo il protocollo seguente: valutazione qualitativa della motricità spontanea, valutazione quantitativa mediante l’utilizzo di scale di valutazione (ABC, Gross Motor Function Measure, e, per i casi con esiti più gravi, Scala Besta e scala QUEST), valutazione cognitiva (Griffiths, WIPPSI, WISC-IV), valutazione neurosensoriale mediante studio del Potenziali Evocati Multimodali (PEV, BAEPs, SEP), valutazione di neuroimaging (RMN cerebrale con protocollo standard e 3D con DTI e resting state per la valutazione trattografica) trattografica). RISULTATI Nel periodo considerato 2003-2009 in Regione Veneto sono stati registrati 322.598 nati, in media circa 46.000 nati/anno. Di questi 91,71% sono nati a termine (>37 sg), 7,63% nascono prematuri (<37 sg). Se consideriamo i nati pretermine, 2,13% sono nati prima delle 32 sg e 0,55% sono <28 sg. I nati prematuri <28 sg registrati, che rappresentano lo 0,55%, sono 1785 circa, in media 255/anno. Il quoziente di natimortalità totale dei nati dal 2003 al 2009 è 2,9 x 1000 per i parti singoli e 8,7 x 1000 per i parti plurimi; tale quoziente aumenta con il decrescere dell’età gestazionale in particolare si registrano quozienti di 8,3 alla 36 sg per i parti singoli vs 1,1 per i parti plurimi , 17,8 per i parti singoli (35 sg) vs 6,0 per i parti plurimi e 117,6 per i parti singoli vs 57,7 per i parti plurimi nei nati prima delle 28 sg. I nati prematuri <28 sg sono passati da 201 nel 2003 (0,48% dei nati nel 2003) a 301 nel 2009 (0,63% dei nati nel 2009). I parti plurimi dei neonati < 28 sg sono il 24% (20% gemellari e 3% plurigemellari) rispetto al 1,2 % dei nati a termine (2,7% gemellari e 0,1% trigemellari) e il 3% rispetto al totale del parti. La percentuale di nati con prematurità grave e la loro sopravvivenza sono dunque in grande aumento nella Regione Veneto. Questo fenomeno è dovuto alla crescente innovazione dell’assistenza e delle strumentazioni nelle Unità di Terapia Intensiva Neonatale: vengono rianimati e sopravvivono anche nati dalle 20 sg (registrati 1 nati nel 2007 uno alla 19 sg e 1 alla 20 sg; nel 2008 7 nati alla 21 sg di cui solo due decessi alla nascita). Dalle nostre analisi alcuni fattori sembrano implicati nella nascita pretermine: l’età della madre è uno di questi in particolare la percentuale dei nati <28 sg passa da 1,2% per madri <24 aa allo 0,8% tra i 25 e i 29 anni e 1,5% se >40 aa (rischio relativo RR di 2,3). Un altro fattore è la cittadinanza materna: le donne africane e le donne dell’Europa dell’Est hanno una percentuale di nati pretermine doppia rispetto alle donne italiane. Se analizziamo le donne che hanno partorito dei neonati prematuri, il 55% sono primipare (RR 1,2), il 30% segnala in anamnesi un aborto spontaneo precedente al parto (RR pari a 1,8), il 4% un nato morto precedente al parto (RR 3,1) e il 12% una interruzione volontaria di gravidanza precedente (RR 2,1). Il 7% fuma (RR 1,1) e il 2,6% ricorre a una Procreazione Medicalmente Assistita o PMA (RR 2.03). Per quanto riguarda la PMA i nati sono 1,8% all’anno; 11% dei nati <28 sg sono nati da PMA vs 1% dei nati a termine da PMA. Se analizziamo ora gli esiti dei nati < 28 sg nelle coorti 2005 e 2007-2009, nel 2005 i morti entro il primo anno di vita sono 65 (29%); i sopravissuti sono 160 (71%). Dei sopravissuti 11 sono pazienti cronici (6,8%); 9 sono stati riabilitati (5,6%); 1 affetto da malattia rara certificato (0,6%). 105 pur non essendo presenti nelle fonti considerate presentano diagnosi di complicazione alla nascita e/o dentro l’anno (66%). La percentuale di nati prematuri con esiti maggiori è pertanto di 79%. 37 non sono presenti in alcuna fonte né hanno avuto delle complicazioni (23%). Nel triennio 2007-2009 i morti entro il primo anno di vita sono 250 (31%); i sopravissuti sono 545 (69%). Dei sopravissuti 61 sono pazienti cronici (11%) di cui 1 con malattia rare e certificato verificato nel flusso malattie rare, 13 riabilitati (2,3%) e 3 (0,5%) presentano diagnosi di malattie rare alla SDO; 63 sono riabilitati (12%) di questi 13 sono cronici ; 15 affetti da malattia rara (2,7%) di cui solo due con certificato di patologia rara. 360 pur non essendo presenti nelle fonti considerate presentano diagnosi di complicazione alla nascita e/o dentro l’anno (66%). La percentuale di nati prematuri con esiti maggiori è circa 91%. 72 non sono presenti in alcuna fonte né hanno avuto delle complicazioni (13%). CONCLUSIONI La percentuale di nati con prematurità grave è in grande aumento nella Regione Veneto per l’incremento della sopravvivenza dei nati tra le 22 e le 28 sg da analisi preliminari sembra che numerosi fattori relativi alla storia materna, alla storia riproduttiva e al decorso della gravidanza nonché fattori relativi al neonato possano determinare una nascita pretermine. Alla luce di questi dati preliminari, risulta particolarmente rilevante, soprattutto per le ricadute programmatorie dei servizi di assistenza e di riabilitazione, conoscere la storia naturale di questi bambini e verificarne gli esiti in termini di disabilità complesse che ne possono derivare viste le percentuali di sopravvivenza e di disabilità sovra riportate.