Evidence on economic evaluation in health care: cost-effectiveness analyses of health care programs in Italy

Il presente lavoro considera il tema della valutazione economica in campo sanitario. Nello specifico vengono sviluppate due analisi di costo-efficacia con riferimento a due diversi tipi di programma sanitario. In primo luogo, si valutano gli effetti di diverse modalità di parto, esaminando in particolare la costo-efficacia dell’introduzione dell’analgesia epidurale in travaglio. In secondo luogo, si analizzano i costi e i benefici di un programma di screening per la prevenzione del tumore al colon-retto. Il primo capitolo ha un carattere introduttivo e offre una breve rassegna aggiornata delle principali tecniche di valutazione economica. Il secondo capitolo contiene una survey completa delle diverse misure di outcome e di qualità della vita degli interventi sanitari, considerando in particolare gli strumenti di indagine (questionari) utilizzati per valutare l’efficacia (impatti clinici e psicologici) dell’evento parto e dello screening del cancro al colon-retto. L’analisi è funzionale rispetto agli studi di costo-efficacia condotti poi nei capitoli 4 e 5. Il terzo e quarto capitolo analizzano il tema delle diverse metodiche di parto, puntando l’attenzione su un fenomeno che di recente ha destato non poche preoccupazioni a livello mondiale e in particolare in Italia: il ricorso crescente, e talora non appropriato, all’utilizzo della pratica del taglio cesareo. Il terzo capitolo effettua una analisi comparativa del livello di appropriatezza del ricorso alla pratica del taglio cesareo, confrontando l’Italia e il Regno Unito. Si analizzano le differenze di contesto sanitario e socio-demografico nei due Paesi e si considerano i fattori che potenzialmente potrebbero contribuire a spiegare una elevata frequenza e variabilità nell’utilizzo della pratica di taglio cesareo. Il tema dell’appropriatezza nel settore analizzato appare particolarmente rilevante nell’ambito del dibattito generale in tema di sostenibilità del sistema sanitario pubblico. Negli ultimi anni, infatti, è stato registrato un incremento esponenziale della frequenza di utilizzo del taglio cesareo in Europa. Tale fenomeno non sembra peraltro essere pienamente giustificato e sottende sovente un grado elevato di inappropriatezza, essendo il taglio cesareo spesso praticato indipendentemente da ragioni cliniche o epidemiologiche. Vengono considerati in particolare gli effetti che tale pratica può avere non solo in termini di spesa sanitaria pubblica, ma anche a livello sociale adottando una prospettiva più ampia, e si propongono misure di politica sanitaria e di governo clinico che possano consentire di controllare il fenomeno. Viene esaminata, in particolare, la misura recentemente prevista in Italia con la proposta di introdurre l’analgesia epidurale tra i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) allo scopo di contribuire a contrastare il tendenziale aumento dei parti cesarei. Nonostante gli accesi dibattiti sull’argomento, pochi studi hanno tuttavia posto l’attenzione sui costi reali delle diverse metodologie di parto e la letteratura esistente è riferita ad un contesto, quello americano, estremamente diverso da quello italiano (Henderson J., 2001). Per questa ragione, nel quarto capitolo si sono analizzati i costi e i benefici di diversi metodi di parto (parto vaginale, con e senza analgesia epidurale, e parto cesareo) avendo come riferimento il contesto italiano. L’analisi empirica è stata condotta considerando una azienda ospedaliera italiana, attraverso la raccolta diretta dei dati, la somministrazione di questionari e l’effettuazione di interviste alle pazienti. E’ stata effettuata una regressione logit per modellare la probabilità dell’evento “parto con taglio cesareo elettivo” come funzione di un insieme di caratteristiche cliniche e socio-economiche delle partorienti. I risultati ottenuti sembrano confermare l’ipotesi testata anche in altri studi secondo cui il taglio cesareo venga praticato per ragioni non-cliniche (Osborn J. and Signorelli C., 1995; Frost C., 2005). Attraverso una analisi micro-costing sono stati valutati i costi diretti di ciascuna metodologia di parto, seguendo un approccio activity-based costing. Dall’analisi svolta è emerso che il parto cesareo è mediamente più costoso rispetto al parto vaginale, ma la differenza è marginale se si considera il costo-opportunità del tempo di assistenza durante il travaglio. Inoltre, le differenze tra i costi effettivi e le tariffe DRG utilizzate per il rimborso delle prestazioni sanitarie, potrebbe indurre comportamenti opportunistici in termini di pratica clinica. I risultati dello studio dimostrano che l’introduzione dell’analgesia epidurale tra i LEA potrebbe avere certamente un impatto rilevante in termini economici, ma l’effetto complessivo finale non è chiaro: essa potrebbe contribuire a ridurre la frequenza di tagli cesarei inappropriati, ma nel contempo aumentare i costi legati a potenziali complicazioni. Adottando una prospettiva sociale, sono stati considerati anche i costi indiretti, i costi intangibili (trasporto, medicazioni, assistenza, allattamento, perdite di tempo) e i benefici di ciascuna tipologia di parto. L’analisi costo-efficacia mostra che in generale il parto vaginale con analgesia epidurale è preferito sia in termini di costi che benefici. Tuttavia, in molti casi l’analgesia epidurale può richiedere procedure d’emergenza, con risultati peggiori sia in termini di costi che di benefici. Nel quinto capitolo viene effettuata una valutazione economica di un programma di screening per la prevenzione del tumore al colon-retto. Il cancro del colon-retto (CRC) configura una delle forme di tumore più comuni nei paesi occidentali e rappresenta la seconda causa di morte per cancro in Europa (AIRT, 1998-2000). Numerose evidenze scientifiche suggeriscono che lo screening per la diagnosi precoce e la rimozione delle lesioni cancerose può ridurre l’incidenza del tumore del colon-retto e la connessa mortalità (Sonnenberg A., 2000, Lieberman DA., 1995) e aumentare la qualità di vita dei pazienti (Taupin D., 2006; Miles A., 2006). La maggior parte della letteratura su questo tema è riferita al contesto americano, estremamente diverso da quello italiano. E’ sembrato quindi opportuno e rilevante sviluppare uno studio specifico relativo ad una particolare realtà territoriale, per contribuire ad aumentare la conoscenza dell’efficacia e dei costi dei programmi di screening nella realtà italiana. L’analisi svolta utilizza come caso-studio l’esperienza di un programma di screening in Provincia di Ferrara, e ha l’obiettivo di determinare i costi effettivi del programma di screening, di confrontare i costi e l’efficacia delle tecniche adottate (test del sangue occulto e colonscopia), e di identificare i risultati attesi in termini di prevenzione del cancro. Anche in questo caso, ai fini della valorizzazione di tutti i costi relativi a ciascuna fase del programma di screening è stata utilizzata una analisi micro-costing, seguendo un approccio activity-based costing, che considerasse tutte le attività svolte nel processo di assistenza. L’efficacia dello strumento di diagnosi adottato, test del sangue occulto (FOBT) combinato con esame endoscopico, è stata valutata in termini di lesioni diagnosticate precocemente e di anni di vita guadagnati. I risultati preliminari ottenuti mostrano che, a seguito dell’adozione e dell’avvio del programma di screening, il numero di nuovi casi individuati di polipi iperplastici, adenomi displasici e carcinomi è aumentato notevolmente. Inoltre, la diagnosi precoce ha permesso una diagnosi dei nuovi casi di tumore negli stadi Dukes meno avanzati. Si descrive l'utilizzo del modello MISCAN COLON per stimare il numero di anni di vita guadagnati e la costo-efficacia del programma di screening.