Ecografia toracica: un nuovo strumento nella valutazione del paziente con dispnea

Introduzione: Una rapida differenziazione tra le cause cardiogene di dispnea e quelle non cardiogene costituisce un obiettivo di primaria importanza nella gestione del paziente con dispnea. Gli strumenti a disposizione per la valutazione della quantità di acqua libera extravascolare polmonare a disposizione del clinico sono sostanzialmente costituiti da semeiotica fisica, le tecniche radiologiche convenzionali (radiografia del torace e tomografia assiale computerizzata) e l'ecocardiografia. Ognuna di esse presenta caratteristiche proprie di sensibilità, specificità, accuratezza, rapidità d'impiego e ripetibilità. Ad esse va aggiunta l’ecografia polmonare per parenchima, una metodica ecografica che si è affiancata negli ultimi anni alle tecniche tradizionali e che, secondo i dati riportati dalla letteratura, consente, almeno in ambito di Pronto Soccorso e Terapia intensiva, una ottima discriminazione delle cause cardiogene di dispnea. A vantaggio di tale metodica vi sono inoltre la caratteristica rapidità di impiego e la assoluta ripetibilità (non essendo basata su radiazioni ionizzanti). Inoltre essa fornisce delle valutazioni semi-quantitative della quantità di acqua libera extravascolare. Scopo dello studio: valutare la validità e l’accuratezza della metodica ecografica polmonare in ambito di Medicina Interna (quadri clinici sub-acuti), confrontandola con i classici parametri clinici, radiologici e laboratoristici ai quali si fa ricorso per l’interpretazione clinica della dispnea. Materiali e metodi: Sono stati presi in esame 152 pazienti ricoverati nel reparto di Clinica Medica 1 con diagnosi di dispnea. Tali pazienti avevano già eseguito una valutazione clinica presso il Pronto Soccorso, nonché una radiografia del torace e una valutazione del NT-proBNP (Brain Natriuretic Peptide). Al momento del ricovero presso il nostro reparto, i pazienti sono stati sottoposti ad ecografia polmonare al fine di evidenziare la presenza di linee B polmonari (“Comet tail artifacts”. Le linee B sono degli artefatti verticali da riverbero a partenza pleurica estesi fino alla base dello schermo. L'esame è stato considerato positivo quando il numero di linee B era superiore a 8 e non vi era una differenza nel numero delle linee B maggiore del 30% nei due campi polmonari. L’ecografia è stata eseguita da tre operatori con diversa esperienza nel campo dell'ecografia polmonare (un operatore esperto nel campo dell’ecografia polmonare, uno esperto nel campo dell’ecografia internistica e un operatore con scarsa esperienza ecografica), ognuno dei quali ha eseguito due misurazioni, per analizzare la variabilità intra-operatore; la durata dell’esame è stata inferiore ai tre minuti. E’ stata considerata come gold standard la diagnosi clinica finale effettuata da medici esperti, rivalutando i dati clinici, radiologici e bioumorali (come da raccomandazioni della AHA). Il referto ecografico non era invece in loro possesso. L’esame è stato inoltre ripetuto a distanza di 48 ore al fine di valutare le modificazioni del quadro ecografico sulla base del trattamento effettuato. Risultati: Sono stati analizzati i valori di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo (VPP), valore predittivo negativo (VPN), accuratezza dell’ecografia polmonare, nonché di NT-proBNP e dei principali parametri clinici e radiologici, confrontati alla diagnosi clinica. I risultati ottenuti riportano: sensibilità specificità VPP VPN accuratezza Ecografia t0 97% 79% 79% 97% 87% Ecografia t48 76% 77% 72% 80% 77% NT-proBNP t0 97% 44% 58% 95% 68% NT-proBNP t48 94% 33% 53% 88% 61% I pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco presentavano un numero di linee B superiore rispetto a quelli senza scompenso cardiaco (p<0,05); lo stesso è evidente per i valori di NT-proBNP (p<0,05). Inoltre, la riduzione nel numero di linee B era significativamente maggiore (p<0,005) nel gruppo di pazienti trattati per scompenso cardiaco; non differiva invece significativamente il valore di NT-proBNP (p=0,37). La concordanza intra-operatore si è dimostrata ottima (98%); quella inter-operatore pure ottima tra operatori esperti (98%), discreta (90 %) tra operatori di diversa esperienza. Discussione: L’ecografia del polmone ha dimostrato un ottimo valore di sensibilità ed un discreto valore di specificità nella diagnosi di edema polmonare acuto cariogeno, anche in pazienti sub-acuti, con valori di significatività sovrapponibili a quelli di NT-proBP ma con un ridotto tempo di esecuzione. Le variazioni del quadro ecografico inoltre sembrano correlare con l’appropriatezza del trattamento effettuato, suggerendone un possibile impiego nel monitoraggio della risposta terapeutica. I falsi positivi dell’esame ecografico sono riferibili verosimilmente a forme di imbibizione interstiziale polmonare di origine non cardiogena (es. ARDS). La facilità di esecuzione è testimoniata dall’ottima riproducibilità sia intra- che inter-operatore. Conclusione: L'ecografia del polmone può essere considerata un valido strumento nel riconoscimento dell'origine cardiogena della dispnea. Tale metodica si presenta efficace e rapida, e può essere utilizzata a complemento delle valutazioni standard eseguite nei reparti di medicina interna.