Fibrillazione atriale: dai meccanismi fisiopatologici alla ablazione transcatetere

La fibrillazione atriale (FA) è un comune disturbo del ritmo cardiaco, che è responsabile di morbilità e mortalità nella popolazione. La sua prevalenza raddoppia per ogni decade di età, raggiungendo quasi il 9% tra gli 80 e gli 89 anni. La terapia medica per la FA rimane sub-ottimale ed è gravata da tossicità significative e frequenti effetti collaterali e intolleranza. La frequenza delle recidive in terapia medica si stima in più del 50% dei pazienti. Le nuove tecniche di ablazione trans-catetere per la FA sono un valido mezzo alternativo non-farmacologico per il mantenimento del ritmo sinusale e possono migliorare la qualità della vita e prevenire le complicanze, rispetto ai farmaci antiaritmici. Ma quale sia l'approccio migliore per l'ablazione della FA è ancora dibattuto. Scopo del nostro studio multicentrico, randomizzato è stato quello di confrontare tre strategie di ablazione fibrillazione atriale: l'ablazione degli elettrogrammi complessi e frazionati (CFAE) isolata, il solo isolamento delle vene polmonari (PVI) , e la combinazione delle 2 tecniche PVI + ablazione CFAE, utilizzando software automatici di mappaggio. Metodi e risultati I pazienti affetti da FA parossistica ad elevato “burden” (episodi maggiori di 6 h, e più di 4 episodi in 6 mesi) o persistente refrattaria ai farmaci sono stati arruolati in otto centri. I pazienti (n = 100) sono stati randomizzati ad uno dei tre “bracci”. Nel “braccio” CFAE da solo (n 34), la fibrillazione spontanea o indotta è stata mappata in tutto l‟atrio con software automatici CFAE e tutti i siti con frequenza inferiore a 120 ms sono stati ablati fino alla interruzione della FA e la sua non inducibilità. Nel “braccio” PVI (n 32), tutti e 4 gli antri delle vene polmonari sono stati isolati utilizzando come conferma un catetere circolare. Nel “braccio” PVI + CFAE (n 34), prima sono stati isolati tutti i quattro antri delle vene polmonari e dopo si è eseguita l‟ablazione di tutti i siti di CFAE fino all‟interruzione e non 8 inducibilità della FA. I pazienti sono stati controllati a 3, 6 e 12 mesi con visita, ECG e Holter 48 ore. Un re-intervento era ammesso dal protocollo entro i primi 6 mesi. L'endpoint primario era la libertà da FA superiore a 30 secondi ad 1 anno. I pazienti (età 57 ± 10 anni, diametro atriale sinistro 42 ± 6 mm) avevano una FA persistente nel 35% dei casi. Nell‟ablazione dei CFAE, la FA si interrompeva durante la procedura nel 68%. Solo lo 0,4% delle vene polmonari per paziente risultavano isolate durante l‟ablazione dei CFAE. Nel “braccio” PVI tutte e quattro le vene polmonari sono state isolate con successo nel 94% dei pazienti. Nel “braccio” combinato PVI + CFAE, si otteneva l‟isolamento tutte e quattro le vene polmonari nel 94% dei pazienti, il 76% aveva ancora inducibile una FA e in questi pazienti è stata eseguita l‟ablazione aggiuntiva dei CFAE, con il 73% di terminazione della FA durante la procedura. Ci sono stati più re-interventi nel “braccio” CFAE (47%) vs PVI (31%) o PVI + CFE (15%) (p <0,01). Dopo una procedura, l‟approccio combinato PVI + CFAE avuto un significativamente più alto tasso di libertà da FA (74%) rispetto a PVI (48%) e CFAE (29%) isolati (p <0,004). Dopo due procedure, l‟approccio combinato PVI + CFAE ha avuto un maggior successo (88%) rispetto a PVI (68%) e CFAE (38%) (p <0,001) isolati. Novantasei per cento di questi pazienti erano senza terapia antiaritmica. Le complicanze sono state due tamponamenti, nessuna stenosi delle vene polmonari, e nessuna mortalità. Conclusioni Nella FA parossistica ad elevato “burden” e persistente, l‟approccio ablativo combinato PVI + CFAE determina una maggiore libertà dalla FA rispetto agli approcci PVI o CFAE isolati, sia dopo una che dopo due procedure. L‟ablazione dei CFAE isolata ha il minore tasso di successo a una e due procedure e una maggiore incidenza di re-interventi