Innovazioni tecnologiche di interesse clinico-pratico dei trattamenti depurativi continui in pazienti settici

RIASSUNTO Nonostante il progresso delle conoscenze scientifiche e nonostante un sempre più adeguato supporto rianimatorio e farmacologico, la SIRS-SEPSI rimane una delle più temibili complicanze dei pazienti critici ricoverati nei Reparti di Terapia Intensiva. La disregolazione del sistema immunitario e l’attivazione endoteliale, , sono associate all’esagerata e ridondante produzione di mediatori pro e antinfiammatori, identificati come citochine circolanti che conducono ad una alterata compliance cardio-circolatoria ed allo shock settico. Il tentativo empirico di bloccare con anticorpi monoclonali l’uno o l’altro dei mediatori, si è dimostrato inefficace. E’ noto che tali citochine presentano due caratteristiche peculiari: hanno un peso molecolare compreso tra 100 e 60000 Dalton e sono idrosolubili. E’ pertanto possibile che tali mediatori citochinici, possano essere eliminati con tecniche depurative convettive e mediante l’adsorbimento su membrane specifiche. Le tecniche continue di sostituzione renale, oltre ad essersi dimostrate efficaci nella depurazione diffusiva/convettiva di tossine uremiche e nel garantire l’omeostasi idro-elettrolitica ed acido-base se utilizzate con scambi di acqua plasmatica pari a 20 ml/kg/h, hanno dimostrato elevata capacità di eliminazione convettiva e/o adsorbitiva per le citochine. Inoltre, dai dati desunti dalla letteratura, si dimostrava una riduzione della mortalità e della posologia dei farmaci vasoattivi se si aumentava lo scambio di acqua plasmatica da 20 ml/kg/h (definita dose renale di depurazione) a 35-45 ml/kg/h (definita dose settica di depurazione). La prima tecnica veniva indicata come CVVH standard (Continous venous venous hemofiltration), la seconda come HVHF (High Volume Hemo Filtration). Tuttavia, nonostante i vantaggi registrati per i pazienti settici con tale ultima tecnica, tale metodologia depurativa ha avuto solo una relativa diffusione. La limitazione della HVHF è infatti essenzialmente legata ai limiti tecnico-gestionali della metodica stessa. Non esiste a tutt’oggi una tecnologia in grado di supportare elevati scambi per periodi prolungati di tempo; l’impegno gestionale del personale infermieristico è limitato poi, dagli eccessivi carichi di lavoro che la metodica stessa impone. Si registrano inoltre frequenti interruzioni e/o sostituzioni dei circuiti extracorporei per “clotting” o per malfunzionamento, indotti dagli elevati e talvolta irregolari flussi ematici non supportati dal sistema. Tutte queste difficoltà ci hanno indotto ad esplorare nuove strategie, basate sulla sostituzione del concetto di “elevato scambio di acqua plasmatica” con il concetto di “elevate superfici efficienti” che si realizzava nella tecnica CVVHDF (Continous Venous Venous Hemo DiaFiltration) utilizzando il trisodio citrato come anticoagulante citrato . Abbiamo ritenuto possibile attuare tale nuovo approccio, sostituendo la sodio eparina con il trisodio citrato come anticoagulante del circuito extracorporeo. Il trisodio citrato potrebbe prevenire la coagulazione del solo circuito extracorporeo, mantenendo inalterati i parametri coagulativi del paziente; in particolare il trisodio citrato avrebbe potuto mantenere inalterate le superfici delle membrane dei capillari del dializzatore, inibendo il formarsi del film proteico che limitava notevolmente le superfici utili per la convezione e per l’adsorbimento citochinico. Abbiamo pertanto valutato 38 pazienti settici suddivisi in 3 gruppi: gruppo 1 di 15 pazienti trattati con CVVH standard per una durata media di 10,9 giorni, gruppo 2 di 15 pazienti trattati con HVHF per 96 h (che successivamente venivano shiftati a CVVH standard) e gruppo 3 di 8 pazienti trattati con CVVHDF con trisodio citrato con una durata media di 10,4 giorni. I dati relativi al gruppo 2 si riferiscono al solo trattamento con HVHF. Anche se i trattamenti continui registrano in generale il miglioramento di tutti i parametri di compliance cardiocircolatoria e di scambio polmonare dei gas, solo la HVHF presentava un significativo aumento della PAO con riduzione significativa dei valori della posologia per noradrenalina. Così pure per leucocitosi e PCR, dove la PCR nei pazienti del II gruppo si riduce significativamente. Il trattamento con CVVHDF con citrato ha dimostrato, a differenza della tecniche depurativa CVVH standard, una migliore compliance cardiopolmonare ed una riduzione, delle amine vasoattive che tuttavia non raggiungeva la significatività statistica, mentre i risultati ottenuti con HVHF hanno evidenziato una significativamente migliore performance dei parametri considerati rispetto alle altre due tecniche. La CVVHDF con citrato, a differenza della HVHF, ha dimostrato però di essere una tecnica più affidabile e sicura dal punto di vista tecnico-gestionale che permette un utilizzo per periodi più prolungati rispetto ad HVHF. L’esiguo numero di pazienti trattati non ci permette ancora di poter attuare un adeguato confronto. Riteniamo comunque che con una più adeguata messa a punto tecnico-metodologica della CVVHDF con citrato, magari con l’ausilio di membrane a più elevata superficie e permeabilità e la possibilità di un suo utilizzo per un tempo più prolungato, si possano ottenere risultati almeno sovrapponibili a quelli ottenuti con la tecniche ad elevato scambio di volume come HVHF con il vantaggio rispetto a quest’ultima di una maggiore sicurezza ed affidabilità anche gestionale rispetto a HVHF.