On-Treatment Platelet Reactivity in Peripheral and Coronary Arterial Blood in Patients Undergoing Primary PCI for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

INTRODUZIONE La doppia terapia antiaggregante (DAPT) è raccomandata in pazienti sottoposti ad intervento di angioplastica coronarica primaria (p-PCI) per infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Infatti, il trattamento con farmaci antipiastrinici orali ha dimostrato di ridurre significativamente l'incidenza di eventi ischemici nei pazienti con malattie aterotrombotiche sia in fase acuta che in fase cronica. Tuttavia, spesso si verificano eventi ischemici ricorrenti nei pazienti sottoposti ad angioplastica ed impianto di stent. È stato dimostrato che una delle cause di recidiva ischemica sia l’elevata reattività delle piastrine. Pertanto, lo studio della funzione piastrinica diventa un elemento sempre più importante per valutare questo tipo di pazienti. Diverse variabili pre-analitiche possono influenzare l'analisi della funzione piastrinica. Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare la reattività piastrinica del sangue periferico e coronarico in un gruppo di pazienti trattati con DAPT e sottoposti p-PCI per STEMI. METODI Abbiamo considerato eleggibili allo studio tutti i pazienti consecutivamente giunti in urgenza al Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliera di Padova con diagnosi di sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST per i quali fosse indicata l’esecuzione in urgenza di una procedura di angioplastica coronarica. Sono stati arruolati 109 pazienti (maschi: 72%, femmine: 28%; età media: 64±13 anni). I pazienti arruolati nello studio sono stati trattati, prima di essere sottoposti alla procedura di angioplastica primaria, con doppia terapia antiaggregante (aspirina 250 mg e.v in associazione con uno dei seguenti tre farmaci: Clopidogrel 300/600 mg per os, Prasugrel 60 mg per os o Ticagrelor 180 mg per os) e con terapia anticoagulante (eparina non frazionata 70 U/Kg e.v). Durante la procedura di angioplastica primaria sono stati eseguiti due tipi di prelievo, uno dal sangue arterioso periferico ed uno dal sangue arterioso coronarico. L’aggregazione piastrinica è stata studiata con l’aggregometro Multiplate® secondo le indicazioni fornite dal costruttore. Per ogni paziente sono stati valutati i valori di “Area Under the Curve” (AUC) nell’ADP-test e nell’ASPI-test, ottenuti sul sangue periferico e sul sangue coronarico. “Low responders alla terapia antiaggregante” sono stati definiti quei pazienti con valori di “Area Under Curve” (AUC) all’ASPI test o all’ADP test sono maggiore o uguale a un range prestabilito. RISULTATI Non abbiamo osservato differenza statisticamente significativa tra i valori medi di ADP-test calcolati su sangue periferico e su sangue coronarico. I valori medi delle AUC sono risultati lievemente superiori nel sangue periferico che nel sangue coronarico (sangue periferico: 41±28 U; sangue coronarico: 39±28 U; p=0.68). Allo steso modo, non è stata riscontrata differenza statisticamente significativa tra i valori medi di ASPI-test calcolati su sangue periferico e su sangue coronarico. Anche in questo caso abbiamo osservato valori medi di AUC lievemente superiori nel sangue periferico che nel sangue coronarico (sangue periferico: 23±4 U; sangue coronarico: 17±2 U; p=0.06). Sia nel sangue periferico che nel sangue coronarico la percentuale di pazienti “low responders” al trattamento con inibitori del recettore per l’ADP è risultata essere statisticamente superiore alla percentuale di pazienti “low responders” alla terapia con acido acetilsalicilico al momento dell’angioplastica primaria (ADP-test periferico: 38%; ASPI-test periferico: 14%; p<0.01. ADP-test coronarico: 38%; ASPI-test coronarico: 11%; p<0.01). Nel sangue periferico la prevalenza di "low responders” al Clopidogrel era superiore (45%) a quella osservata rispettivamente per Prasugrel (36%) e Ticagrelor (33%). Risultati simili sono stati osservati nel sangue coronarico. In particolare, la prevalenza di "low responders” al Clopidogrel è stata superiore (40%) rispetto a quella osservata per Prasugrel (36%) e Ticagrelor (29%). Non è stata osservata alcuna differenza significativa (p> 0,05) nella prevalenza dei pazienti con valori di ADP-test superiori al cut-off prestabilito, considerando separatamente le tre diverse tienopiridine. Infine è stata individuata una correlazione lineare statisticamente significativa tra “low responders” all’acido acetilsalicilico e “low responders” agli inibitori del recettore dell’ADP. Questa osservazione indica come i pazienti resistenti al trattamento con acido acetilsalicilico tendono ad essere resistenti anche al trattamento con inibitori del recettore per l’ADP e, viceversa, pazienti “sensibili” alla terapia con acido acetilsalicilico tendono ad essere “sensibili” anche al trattamento con inibitori del recettore per l’ADP. Questi resultati sono stati osservati sia su sangue periferico (r2 0.23, p<0.001) che su sangue coronarico (r2 0.12, p<0.001). I dati che abbiamo osservato non mostrano un’associazione tra funzione piastrinica e outcome clinico nè per quanto riguarda gli “in-hospital outcome” né per quanto riguarda gli outcome a distanza di 1 anno. CONCLUSIONI I dati analizzati ci hanno permesso di dimostrare che la reattività piastrinica nel sangue coronarico era inferiore rispetto a quella osservata nel sangue periferico. Sembrerebbe quindi che, la risposta alla terapia farmacologica con doppia antiaggregante prima della procedura sia maggiore proprio laddove il processo emostatico è più attivo, ossia a livello della placca aterosclerotica sede della formazione del trombo responsabile dell’insorgenza della STEMI. Questo meccanismo necessità di conferma in termini di farmacodinamica, farmacocinetica e di cinetica recettoriale. L’altro dato estremamente interessante emerso dall’elaborazione dei dati è l’elevata incidenza (circa 30%) dei pazienti “low responders” al trattamento con farmaci antiaggreganti di tipo tienopiridinico al momento della angioplastica primaria. Questo risultato, peraltro noto per il Clopidogrel, comprende anche pazienti trattati con Prasugrel e Ticagrelor. Una possibile spiegazione di questo fenomeno, che coinvolge anche i farmaci di “seconda generazione”, necessita di un’attenta analisi. Abbiamo infine osservato una significativa correlazione tra reattività piastrinica nel sangue periferico e nel coronario. I nostri risultati, che alla luce dei limiti del nostro lavoro devono considerarsi come preliminari, necessitano di essere confermati su casistiche più numerose soprattutto per quanto riguarda la correlazione tra “on-treatment platelet reactivity” misurata nel sangue coronarico e outcomes clinici.