Extreme hepatectomies and non-resectability technical breakthrough for liver neoplasia, focusing on colorectal metastases: experimental pilot study on safety, efficacy, and regeneration patterns with new insight on ALLPS-LT hybrid techniques

Background La ricerca di nuove strategie per ampliare i criteri resecabilità in chirurgia oncologica epatobiliare, ha condotto allo sviluppo delle tecniche di two-stage hepatectomy, procedure multi-step con l’intento di favorire una rigenerazione efficace del future liver remnant (FLR). Nel 2012 è stata pubblicata la prima casistica internazionale multicentrica relativa ad una nuova tecnica chirurgica definita con l’acronimo ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy) che sfrutta l’impiego nello uno Step1 (laparotomico) della legatura del ramo portale destro (PVL) in concomitanza di una transezione parenchimale subtotale (in situ splitting), al fine di stimolare una rapida ipertrofia del FLR in vista dello Step2 resettivo. Presso la UOC di Chirurgia Epatobiliare e dei Trapianti Epatici dell’Università di Padova parallelamente all’iniziale impiego della tecnica ALPPS, è stato messo a punto un nuovo modello chirurgico che inverte il paradigma classico ALPPS e prevede uno Step1 in videolaparoscopia con PVL intra-operatoria o embolizzazione portale (PVE) radiologica sequenziale con termoablazione con microonde (MWA) sulla futura trancia di sezione in vista dello Step2. Questa metodica è stata identificata col termine di LAPS (Laparoscopic microwave Ablation and Portal vein occlusion for Staged hepatectomy). Materiali e Metodi Sono stati valutati di 10 pazienti (M:F=6:4; età mediana 62,5 anni - range 29-81), sottoposti a intervento LAPS per patologia epatica maligna primitiva o secondaria, non altrimenti resecabile per insufficiente FLR preoperatorio. Sono stati raccolti i dati intra-operatori, il profilo bioumorale durante la prima settimana rispettivamente dopo entrambi gli Step chirurgici, le complicanze post-operatorie, la sopravvivenza globale e l’analisi dell’outcome oncologico e post-operatorio (follow-up mediano 17 mesi; range 4-36). Risultati In relazione all’analisi volumetrica è stato ottenuto un significativo incremento del FLR da 372.3 cc (range 179-407) a 664 cc (range 491-923) – p=0.002 – e del FLR/BW ratio (mediamente da 0.53% a 0.94%; p=0.002), assistendo a un’ipertrofia del FLR del 71.5% (range 42.8-132%) e a un incremento volumetrico giornaliero mediano di 29.3 cc die (range= 16.4-43.3). Tutti i pazienti considerati hanno avuto accesso allo Step2, ottenendo un’incremento efficace del FLR in media in 9.5 giorni (range 7-11 giorni). La durata mediana dello Step1 (145 min; range 75-325 min) è risultata significativamente inferiore (p=0.0005) a quella dello Step2 (402.5 min; range 185-630). Le perdite ematiche sono risultate mediamente nulle (range 0-70 cc) in corso di Step1 per cui nessun paziente ha necessitato di emotrasfusione, e 800 cc (range 600-3600) in corso di Step2 (p=0.0001). La necessità di monitoraggio post-operatorio in terapia intensiva è risultata mediamente dopo Step1 e Step2 rispettivamente non necessaria e di 2.5 giorni (range=1-6 giorni) (p=0.0057). La degenza totale è risultata mediamente di 14 giorni (range= 10-46) con la particolare caratteristica che 7/10 pazienti (70%) hanno beneficiato di un periodo di dimissione a domicilio interstage. Lo studio delle complicanze post-operatorie utilizzando la Dindo-Clavien Classification ha messo in evidenza 20 eventi in 8 pazienti (80% dei pazienti ha presentato almeno una complicanza); analizzando per singolo Step 4/10 pazienti (40%) hanno presentato complicanze dopo Step1 mentre 7/10 (70%) pazienti hanno presentato complicanze dopo Step2; dopo Step1 e Step2, rispettivamente 20% e 40% di complicanze di grado ≥ IIIa (con un unico evento IIIb, nessun evento di grado IV e nessuna complicanze biliare). Non si è registrato alcun evento di mortalità peri-operatoria (90-days Mortality 0%). La Overall Survival a 12 mesi, indipendentemente dalla patologia di base è risultata 77.8% con una sopravvivenza mediana di 28.2 mesi. Per quanto concerne l’analisi istologica 8/10 pazienti (80%) hanno ottenuto una resezione oncologicamente radicale (R0). Conclusioni La tecnica LAPS è risultata efficace nel raggiungimento della resecabilità in pazienti non operabili upfront per insufficienza del FLR, seppur con un considerevole tasso di complicanze, ma con dati comparabili ai risultati descritti in letteratura. Rispetto ai dati relativi alla tecnica standard ALPPS non si è registrata mortalità peri-operatoria e il 70% dei pazienti ha beneficiato di un breve periodo di dimissione interstage . Nell’ampio panorama dello sviluppo delle tecniche chirurgiche di two-stage hepatectomy la LAPS sembra poter descrivere uno dei nuovi paradigmi, permettendo grazie all’impego di tecniche mini-invasive, di ottenere un significativo risultato oncologico in pazienti selezionati pre-operatoriamente non resecabili.