Permanent atrial pacing: anatomical study of the right atrium pacing atrial lead technologies procedural safety

Introduzione e obiettivi Nella pratica clinica l'auricola atriale destra è la sede preferenziale per il posizionamento e l'ancoraggio dei cateteri atriali per la cardio-stimolazione atriale permanente. L'anatomia macroscopica di questa regione atriale destra e i suoi rapporti con la crista terminalis (CT), la taenia sagittalis (TS), l'aorta e l'infundibolo della arteria polmonare, è scarsamente descritta in letteratura. La tecnologia a disposizione, riguardante i cateteri stimolatori atriali per pacemakers, ci fornisce modelli con meccanismo di fissaggio endocardico attivo (a vite retrattile) o passivo (con punta catetere circondata da barbe siliconate) e modelli con forma terminale del catetere diritta (da post-formare a J con stiletto dedicato sempre e solo con fissaggio attivo a vite) o pre-formati a J (disponibili con fissaggio attivo o passivo). La forma J (pre o post-formata) è necessaria per il raggiungimento e la collocazione del catetere nell'auricola destra. In generale i cateteri a fissaggio attivo presentano l'inconveniente teorico di un rischio aumentato di perforazione cardiaca, ma garantirebbero una migliore stabilità, essendo meno esposti alla dislocazione (e necessità di re-intervento). I cateteri a fissaggio passivo, meno esposti al rischio di perforazione, presentano invece una maggiore incidenza di dislocazione a breve e medio termine. La forma a J è stata ideata per poter raggiungere la sede auricolare destra e mantenere la posizione e perciò potrebbe essere teoricamente la migliore per tale scopo. In questo ambito, la tecnologia a fissaggio attivo, unica disponibile per i cateteri dritti (da "post-formare" a J), permette un più affidabile aggancio per quest'ultimo tipo di cateteri. Essi infatti, se non ben ancorati, tendono a staccarsi immediatamente durante la procedura (stante la loro natura a ritornare dritti), ma sono immediatamente riposizionabili e pertanto consentono una certa sicurezza nel testare la loro cosiddetta "stabilità primaria" ovvero intra-operatoria. Il concetto di "stabilità primaria" intra-operatoria è stata l'ipotesi che ha ispirato la seconda parte della presente ricerca, con l’intento di vedere se davvero l'utilizzo di cateteri a fissaggio attivo dritti, post-formati a J in posizione di aggancio auricolare, possa consentire una adeguata affidabilità per la stabilità a medio termine e allo stesso tempo mantenere basso il rischio di eventuali complicanze di tipo perforativo, più caratteristiche dei cateteri a fissaggio attivo. Metodi La prima parte di questa analisi è caratterizzata da una revisione della relativamente scarsa letteratura riguardante l'anatomia macroscopica della auricola atriale destra e dei suoi rapporti con la CT e le sue diramazioni muscolari in forma di muscoli pettinati, talora coalescenti in una struttura unica, la TS. Abbiamo revisionato 100 cuori umani consecutivi provenienti da autopsia eseguita presso il Servizio di Patologia Cardiovascolare del Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari dell’Università-Azienda Ospedaliera di Padova ed esaminato le auricole, la CT, e la presenza, il numero, le dimensioni e il decorso della TS. Abbiamo poi focalizzato la nostra attenzione sui rapporti di contiguità della auricola con le strutture vascolari maggiori cardiache, principalmente la radice aortica e l’arteria polmonare. La seconda parte della presente ricerca è stata disegnata come valutazione retrospettiva riguardo alla sicurezza procedurale e a breve-medio termine, confrontando la tecnologia di tre tipi di cateteri atriali. Per quest'ultimo obiettivo abbiamo raccolto i dati clinici, anagrafici e tecnici procedurali di 1464 pazienti, sottoposti a impianto di nuovo pacemaker, nel periodo compreso tra il gennaio 2004 e il gennaio 2010 presso l’Unità di Elettrofisiologia della Cardiologia dell’Ospedale di Mirano-Venezia. Tra questi, 915 hanno ricevuto un catetere atriale per indicazioni dunque al pacing cardiaco bicamerale (atriale e ventricolare) e costituiscono la popolazione coorte dello studio, mentre i restanti 549, avendo solo ricevuto un pacemaker monocamerale ventricolare (VVI, pertanto senza catetere atriale), sono stati esclusi dall'analisi. In base al tipo di catetere atriale utilizzato abbiamo identificato tre gruppi di studio: 1) gruppo S-FIX (165 pazienti, 18%) con catetere dritto a fissaggio attivo (J post-formato) 2) gruppo J-PASS (690 pazienti, 75.4%) con catetere J preformato a fissaggio passivo 3) gruppo J-FIX (60 pazienti, 6.6%) con catetere J preformato a fissaggio attivo I gruppi sono stati confrontati in base alla comparsa di complicanze peri-procedurali e osservati per questo fino al 3° mese post-procedura. Risultati Revisione anatomica La TS dimostra di avere una certa variabilità anatomica, in relazione alla presenza di: 1) un unico tronco comune (identificata come tipo 1), riportata nel 76% dei casi; 2) una sua duplicazione (identificata come tipo 2), riportata nel 13% dei casi, di rado presentandosi come tenie cosiddette "gemellari", di analoga dimensione e decorso stretto parallelo; 3) di muscoli pettinati finemente arborizzati non coalescenti in una unica struttura definita come TS; pertanto assenza di tenia (pattern identificato come tipo 3) riportato nel 10% dei casi; 4) molto raramente di triplice taenia, riportata solo nell' 1% dei casi. La nostra osservazione si allinea sostanzialmente con i dati della scarsa letteratura anatomica disponibile. Si conferma che la posizione e il decorso della TS, anche nelle morfologie sovrannumerarie, riescono a farci distinguere una porzione prossimale rispetto a una distale della auricola atriale destra. Tali porzioni in effetti corrispondono alle descrizioni da noi definite come auricola "antrale" e "sacculare". Nella totalità dei reperti la prima porzione si mostra particolarmente adesa alla radice aortica, la seconda è contigua, ma con una certa libertà di rapporti, con la radice della arteria polmonare. Tali osservazioni suscitano una riflessione riguardo al corretto posizionamento del catetere atriale a fissaggio attivo a vite, distalmente rispetto a posizioni prossimali, le quali ultime potrebbero essere teoricamente pericolose specialmente in pazienti con dilatazione della radice aortica. Comparazione sicurezza procedurale tra i gruppi dello studio Una complicanza è stata rilevata in ognuno dei gruppi di studio con la seguente distribuzione: un caso di pericardite "sterile" senza sequele, nel gruppo S-FIX (0.5%) vs un caso di fibrillazione atriale sostenuta, indotta meccanicamente durante il posizionamento del catetere atriale, nel gruppo J-PASS (0.1%) vs un caso di perforazione e migrazione nello spazio pleurico del catetere atriale, nel gruppo J-FIX (1.7 %), con valori di p non statisticamente significativi, pari a 0.3, 0.1, 0.4 per ognuno dei confronti. Per quanto riguarda le dislocazioni dei cateteri abbiamo documentato che non si sono registrate dislocazioni nel gruppo S-FIX mentre abbiamo rilevato 16 (2.3%) casi di dislocazioni nel gruppo J-PASS e 1 (1.7%) caso nel gruppo J-FIX, con valori di significatività statistica per il confronto tra gruppo S-FIX vs J-PASS (p=0.04) e solo un trend per il confronto J-PASS vs J-FIX (p=0.7). Conclusioni La regione auricolare distale definita come "sacculare" sembra essere la regione più sicura per l'impianto di catetere atriale per la cardiostimolazione permanente, a prescindere dalla tecnologia di fissaggio utilizzata, rispetto a regioni auricolari più prossimali, definite come "antrali". Nella nostra casistica l'incidenza di complicanze riguardo all'utilizzo delle tre tecnologie di cateteri utilizzate è stata comunque molto bassa. In particolare, tra i pazienti portatori di catetere a fissaggio attivo, abbiamo registrato un solo caso di versamento pericardico lieve (gruppo di studio con catetere dritto) ed un solo caso di perforazione e migrazione tardiva del catetere atriale in spazio pleuro-pericardico (gruppo di studio con catetere J-preformato). Non si sono registrati casi di perforazione dell'aorta ascendente. I cateteri atriali dritti (post-formati a J) a fissaggio attivo offrono una migliore stabilità in confronto ai cateteri a fissaggio passivo (J pre-formati) e un analogo profilo di sicurezza in confronto a entrambi i sistemi J pre-formati (a fissaggio attivo e passivo).