DIET AND OTHER LIFESTYLE FACTORS IN ADULTHOOD AND INCIDENCE OF CHRONIC DISEASES AND MORTALITY: A PASSIVE-CASE FINDING COHORT STUDY.EVALUATION OF THE POSSIBLE USE OF RECORD LINKAGE IN THE ANALYSIS OF WEAK EXPOSURES.

Introduction and Aims: Although the integrated use of administrative data in public health and epidemiological research is of increasing interest, the practice of linking data from epidemiological studies to administrative data is not very common. As far as I know, only few longitudinal studies have been carried out combining historical cohort and administrative data for evaluating the effects of life-styles factors collected in mid-life on long term health outcome, and the main evidence are related to mortality. The aims of this thesis project were: i) to reconstruct the history of a cohort of subjects who were visited and interviewed during the period from 1991-1995, ii) to estimate the incidence of major diseases that occurred during 20-years follow-up and mortality for all causes, and iii) to study the relationship between dietary habits and other lifestyles factors in middle age, and risk of cardiovascular diseases (CVD) and death by means of passive follow-up. Subjects and Methods: The data used for illustrating the possible application of the use of administrative data in the nutritional epidemiology field come from the cross-sectional ‘Bollate Eye Study’, which was carried out in a population sample of people aged 40-74 resident in Lombardy Region. At baseline, the hospital visits were attended by 1693 subjects and included an interview concerning medical and family history, the past or current use of drugs, lifestyle habits, and a food frequency questionnaire (FFQ) for estimating the usual intake of 158 foods during the year preceding the assessment. The study involved the application of algorithms developed to retrieve subjects of the cohort in the Regional Health Services databases (RHSD) of the Local Health Authority (ASL) of Mi1 by using fiscal and regional code as personal identifiers codes. The main outcomes investigated in this work were the incidence of cardiovascular diseases (CVD) and all-causes death, that were determined by means of deterministic record linkage (DRL) with the Regional Hospital discharge forms and the Mortality registries by using an international coding system of diseases. Baseline data were thereafter aggregated into a single dataset to carry out all of the analyses. For evaluating the role of diet on the two endpoints, the dietary data collected at baseline were processed and analyzed with different approaches. First, energy derived from macronutrient intake was calculated and then categorized in tertiles, then an a priori index was computed in order to assess the adherence to Mediterranean Diet (MeDi) and finally an exploratory a posteriori approach was applied to characterize subjects on the basis of their dietary patterns. Furthermore, the combined effect of lifestyle factors was evaluated by calculating a healthy score. The relationship between exposures (diet, physical activity, smoking habits and the healthy score) and fatal and nonfatal CVD and all-causes death was investigated by means of Cox’s regression models that estimated relative risks (RRs) as hazard ratios (HRs) with their 95% confidence intervals (95%CI). Results and Conclusion: From a methodological point of view, several issues related to the reconstruction of the cohort and to the outcomes definition have been focused and then addressed. After the record linkage procedures, 95% of subjects recruited during the period 1991-1995 were retrieved in the registries (n=1604). Excluding subjects with previous chronic diseases at baseline, a total of 530 CVD occurred and 194 persons died for all causes during follow-up. Results support the evidence of a positive effect of a healthy lifestyle, as adherence to a Mediterranean dietary pattern, the intake of specific components of this pattern, such as olive oil, abstinence from smoking and engaging in regular physical activity on the risk of CVD and all-causes death, particularly when these modifiable risk factors were considered in a healthy score. Furthermore, this thesis showed a possible application of the use of administrative data rarely used for epidemiological analytical study in Italy, suggesting their promising role for carrying out observational cohort studies with a large amount of data collected at baseline, guaranteeing a reduction in times and costs compared to traditional studies, ensuring a minimal number of persons lost to follow-up and resulting in a high number of subjects to analyze.

Introduzione e Obiettivi: Sebbene l'uso integrato di dati amministrativi in sanità pubblica e nella ricerca epidemiologica sia di crescente interesse, il loro utilizzo nel mettere in relazione dati provenienti da studi epidemiologici con quelli provenienti da fonti amministrative non è molto frequente. Ad oggi, pochi studi longitudinali hanno valutato gli effetti degli stili di vita, come la dieta, nella mezza età su esiti di salute a lungo termine e comunque i principali si sono focalizzati sulla mortalità. Gli obiettivi di questo progetto di tesi sono stati: i) ricostruire la storia di un gruppo di soggetti che furono visitati e intervistati tra il 1991 e il 1995, ii) stimare l'incidenza delle principali malattie che si sono verificate durante 20 anni di follow-up e la mortalità per tutte le cause, e iii) studiare la relazione tra abitudini alimentari e altri stili di vita raccolti nella mezza età e il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari (CVD) e morte attraverso l’utilizzo di un follow-up passivo. Soggetti e Metodi: Per illustrare la possibile applicazione dell'uso di dati amministrativi in epidemiologia nutrizionale sono stati utilizzati dati provenienti dallo studio di 'Bollate Study Eye', condotto su un campione di popolazione di età compresa tra 40 e 74 anni residente nella Regione Lombardia. Al baseline, 1.693 soggetti furono visitati ed intervistati sull’utilizzo di farmaci, su malattie pregresse, e sugli stili di vita; ai soggetti fu inoltre somministrato un questionario alimentare per frequenza (FFQ) per stimare l'assunzione abituale di 158 alimenti durante l’anno precedente. Lo studio si è avvalso dell'applicazione di algoritmi sviluppati per identificare i soggetti della coorte nei database dei Servizi Sanitari Regionali (RHSD) dell'Azienda Sanitaria Locale (ASL) di Mi1, utilizzando il codice fiscale e regionale come codici identificativi personali. I due endpoints principali di questo lavoro sono stati l'incidenza delle malattie cardiovascolari (CVD) e il decesso per tutte le cause, che sono stati determinati per mezzo di record linkage deterministici (DRL) con i registri di dimissione ospedaliera e di mortalità. I dati originariamente raccolti al baseline sono stati integrati con quelli di follow-up in un unico dataset utilizzato per la conduzione delle analisi statistiche. Per valutare il ruolo della dieta, i dati nutrizionali raccolti al baseline sono stati elaborati ed analizzati mediante approcci differenti. In primo luogo è stata calcolata l’energia proveniente dal consumo dei macronutrienti e categorizzata in terzili, poi è stato calcolato un indice a priori al fine di valutare l'aderenza alla dieta mediterranea (MeDi) ed infine è stato applicato un approccio esplorativo a posteriori per caratterizzare i soggetti della coorte sulla base delle loro abitudini alimentari. Inoltre, è stato valutato l'effetto combinato dei diversi fattori legati agli stili di vita, calcolando un punteggio ‘salutare’. Lo studio della relazione tra le diverse esposizioni (dieta, attività fisica, abitudine al fumo e punteggio salutare) e l’insorgenza di CVD e la morte per tutte le cause è stata studiata utilizzando modelli di regressione di Cox, che permettono di stimare i rischi relativi (RRs) espressi come hazard ratios (HRs) con i relativi intervalli di confidenza al 95% (95% CI). Risultati e Conclusioni: Da un punto di vista metodologico, si sono presentate e sono conseguentemente state affrontate diverse problematiche relative alla ricostruzione della coorte e alla determinazione degli outcomes. Attraverso il record linkage, il 95% dei soggetti reclutati nel periodo 1991-1995 è stato recuperato dai registri regionali (n=1604). Escludendo i soggetti con precedenti di malattie croniche al baseline, 530 soggetti hanno sviluppato CVD e 194 persone sono morte durante il follow-up. I risultati confermano che mantenere un corretto stile di vita, consumare alimenti tipici della dieta mediterranea, come ad esempio l'olio d'oliva, non fumare e svolgere regolare attività fisica sono condizioni che riducono il rischio di CVD e garantiscono un prolungamento della vita, soprattutto considerando questi fattori in combinazione tra di loro. Inoltre, questa tesi ha mostrato una possibile applicazione dell'uso dei dati amministrativi, che in Italia vengono utilizzati raramente in combinazione con studi di epidemiologia. L’utilizzo di questa sorgente di informazioni può rivestire un ruolo promettente nella conduzione di studi di coorte osservazionali che dispongano di numerose informazioni al baseline, e risulterebbe molto vantaggioso sia per la riduzione dei tempi e dei costi rispetto agli studi tradizionali sia per il ridotto numero di persi al follow-up e, conseguentemente, per l’elevato numero di soggetti da poter analizzare.