PNS-EURONETWORK DATABASE: Encefaliti limbiche paraneoplastiche

Background: L’encefalite limbica paraneoplastica (ELP) è stata identificata per la prima volta come entità clinica distinta da Corsellis et al., nel 1965 e si caratterizza sotto il profilo clinico per la presenza di deficit della memoria a breve termine, confusione, sintomi psichiatrici e crisi epilettiche. A oggi lo stato dell’arte relativo a tale patologia deriva principalmente dalla descrizione di due serie con un numero limitato di pazienti (Gultekin et al., nel 2000 e Lawn et al., nel 2003). Più recentemente le conoscenze sull’ELP si sono ampliate grazie all’identificazione di nuove reattività anticorpali e al riconoscimento di diversi quadri di presentazione clinica. Scopo: Questo studio Europeo multicentrico è stato disegnato per analizzare le caratteristiche cliniche, oncologiche e immunologiche di un ampio gruppo di pazienti affetti da ELP e per identificare eventuali nuove reattività anticorpali dirette contro importanti antigeni neuronali. Metodi: Pazienti. Nel 2002 è stato costituito un Network Europeo per le sindromi neurologiche paraneoplastiche (PNS-Euronetwork) supportato dalla Commissione Europea (QLGT-CT-2002-01756; LSSM-CT-2005 518174). È stato in seguito, costruito un database (PNS-database) in cui tutti i centri partecipanti dovevano inserire i pazienti con sindrome neureurologica paraneoplastica (SNP) diagnosticata dopo il 2000. Nel nostro studio, sono stati inclusi tutti i pazienti in cui fosse presente una diagnosi di ELP inclusi nel database fino al settembre 2008. Analisi delle reattività anticorpali. I sieri dei pazienti sono stati analizzati mediante immunoistochimica su sezioni di encefalo di ratto, western blot su estratti proteici neuronali e immunoblot con proteina ricombinate. La presenza di anticorpi anti-canali per il potassio voltaggio dipendenti (VGKC) o per canali per il calcio voltaggio dipendenti (VGCC) è stata confermata mediante radioimmunoprecipitazione. Reatività anticorpali atipiche sono inoltre state studiate su colture di cellule ippocampali. In casi particolari è stata inoltre utilizzata immunocitochimica su cellule HEK-293 transfettate. Analisi statistica. Termini proporzionali sono stati usati come statistica descrittiva per variabili categoriche e media e mediana per variabili continue. Per confrontare variabili qualitative sono stai utilizzati Test Chi quadro o test di Fisher. Mentre per variabili quantitative è stato utilizzato il test T-Student. Analisi sulla sopravvivenza sono state ottenute attraverso il metodo di Kaplan Mayer e le differenze confrontate attraverso il Log-rank test. Le analisi sono state eseguite mediante SAS (versione 9.02, SAS system, Cary NC) Risultati: Nel PNS database sono stati inclusi 917 pazienti di cui 104 risultarono affetti da PLE. I pazienti erano 66 maschi e 38 femmine di età media pari a 59.5 anni. La sindrome clinica si caratterizzava per la presenza di: deficit della memoria a breve termine (77%), stato confusionale (54.8%), crisi epilettiche (44.2%) -soprattutto di tipo parziale complesso (37%) o focale motorio (32.6%)- e sintomi psichiatrici (52.8%) -principalmente alterazione della personalità (54.5%) e depressione (32.6%). In 49 pazienti sono stati definiti come affetti da ELP “plus” in quanto presentavano sintomi indicativi del coinvolgimento di aree extralimbiche quali per esempio: atassia (n=15), neuropatia (n=11), encefalite del tronco (n=9), disautonomia (n=8). Un tumore è stato riconosciuto nel 90.4% dei pazienti ed i più frequenti sono stati lo SCLC (39.4%) ed il tumore testicolare (9.6%). Tra gli altri tumori, degno di nota è stato il riconoscimento in due casi dell’associazione con un tumore gastrico. Anticorpi anti-neurone sono stati riconosciuti nel 87.5% dei pazienti quelli più frequentemente riscontrati erano gli anti-Hu (56%) ed anti Ma2 (24.2%). I pazienti con anticorpi anti-Hu avevano più spesso uno SCLC (p<0.0001) ed avevano una SNP che rispondeva meno al trattamento del tumore (p=0.044) dei pazienti con anticorpi anti-Ma2 o senza anticorpi. Mentre raramente sono state riconosciute altre reattività anticorpali come anti-VGKC (n=2), anti-NMDAR (recettore N-Metil-D-aspartato) (n=2) and anti-Tr (n=1). Inoltre in un caso è stata riconosciuta una nuova reattività anticorpale diretta contro la sub unità gluR2 del recettore per il glutammato di tipo AMPA (?-ammino-3-idrossi-5-metil-4-isossazolpropionico acido). Solo il 12.5% dei casi non aveva anticorpi anti-neurone a confronto del 40% riportato in letteratura. All’esame del liquor si sono riconosciuti segni d’infiammazione (aumento delle cellule e/o delle proteine e/o presenza di bande oligoclonali) in 58 su 83 esami disponibili. Non si sono inoltre riscontrate differenze significative quando sono stati confrontati gli esami liquorali eseguiti a più o meno di 3 mesi dall’esordio clinico. La RNM encefalica è risultata normale nel 26% dei casi. Nell’11% dei pazienti in cui la RNM era negativa è invece stata dimostrata la presenza di una positività alla FDG-PET encefalica. 46/104 pazienti sono stati trattati con farmaci immunomodulatori (soprattutto steroidi) e 16 hanno mostrato un miglioramento di almeno un punto alla scala di Rankin modificata. Mentre con il trattamento del tumore si è ottenuto un miglioramento della sindrome neurologica in 23 su 76 pazienti in cui la diagnosi di neoplasia era successiva all’esordio della sindrome neurologica. Dal confronto delle caratteristiche cliniche, oncologiche ed immunologiche dei pazienti con ELP pura e plus non sono emerse differenze statisticamente significative se non per una maggiore frequenza del tumore testicolare nel primo gruppo. Nel gruppo con ELP plus inoltre, abbiamo identificato 21 soggetti che potevano essere riclassificati come affetti da encefalomielite paraneoplastica (EMP). Questi pazienti sono stati confrontati con i rimanenti 28 affetti da ELP plus. Da quest’analisi è emerso che i pazienti con EMP erano più anziani (p=0.0221) ed avevano più comunemente SCLC (p=0.0111), anticorpi anti-Hu (p=0.0024), RNM patologica (p=0.0272) e mortalità dovuta alla SNP (p=0.0160). Conclusioni: La nostra è la più ampia casistica mai riportata in letteratura. I pazienti con ELP erano prevalentemente maschi ed avevano associate varie tipologie di tumore tra cui quella con tumore gastrico non precedentemente segnalata. Abbiamo inoltre osservato che una minor percentuale di pazienti, rispetto a quanto riportato in letteratura, non avevano anticorpi anti-neurone ed abbiamo anche identificato un nuovo anticorpo (anti-AMPAR) che allarga lo spettro delle ELP associate ad anticorpi diretti contro antigenti di superficie. Non abbiamo trovato differenze significative tra i casi con ELP pura e quelli con ELP plus tranne che per la maggior frequenza di tumore testicolare nel primo gruppo. Infine abbiamo osservato che la popolazione con ELP “plus” differiva da quella con EMP per età, maggiore associazione con SCLC, anticorpi anti-Hu e mortalità per patologia neurologica.