LA CURA DEL PAZIENTE CON EPATITE C: dall'epidemiologia alla buona pratica clinica attraverso metodologie sperimentali e di laboratorio.

L'aumento di morbilità e la mortalità per malattie del fegato e, in particolare per il carcinoma epatocellulare (HCC), in tutto il mondo ha comportato la necessaria implementazione di programmi di screening e di strategie sanitarie per la diagnosi precoce e la cura delle epatiti croniche virali. Le ricerche svolte nell’ambito di questo dottorato incentrate sulla cura del paziente con epatite C, si sono articolate su aspetti epidemiologici clinici e sperimentali diretti in particolar modo ad identificare i soggetti a rischio evolutivo e le caratteristiche virologiche più rilevanti nella cura standard dell’epatite C costituita da Peg-IFN e Ribavirina che oggi consente la guarigione di circa la metà dei pazienti. Vengono pertanto presentati 4 studi che hanno riguardato: 1. la caratterizzazione virale dell’infezione nella regione Veneto 2. lo studio sulla stadiazione non-invasiva della fibrosi epatica e confronto di marcatori sierici e tessutali. 3. l’aderenza alla terapia antivirale e sui meccanismi patogenetici della depressione indotta da interferone 4. l’impiego della terapia antivirale nel Veneto: modalità d’uso efficacia e costi. 1. Il primo progetto di ricerca ha riguardato circa 3.000 casi con epatite cronica C, che sono stati sottoposti a controlli periodici in base allo stadio della malattia (epatite cronica e/o cirrosi) e, dove indicato, sottoposti a trattamento antivirale con PEG-IFN alfa e ribavirina allo scopo di eradicare l’infezione. Sono stati eseguiti test virologici a) per determinare il genotipo di HCV con il metodo VERSANT HCV 2.0, INNO-LIPA e b) per il monitoraggio quantitativo di HCV-RNA con metodo COBAS TaqMan Real-Time PCR, range di linearità 43-69.000.000 IU / mL, prima della terapia e 6 mesi dopo l'interruzione del trattamento. L'analisi effettuata ha confrontato la distribuzione dei genotipi in circa duemila casi con infezione virale contratta prima dell’anno 1995 (data di applicazione routinaria dello screening di HCV mediante tecniche di biologia molecolare), rispetto a 978 casi con infezione contratta probabilmente nel periodo successivo. E’ stata riscontrata una diversa prevalenza di genotipi nei casi con infezione prima e dopo il 1995: HCV-1b e HCV-2 globalmente interessavano il 72,8% prima del 1995, mentre rappresentano nel periodo successivo il 62,8% (-10%). Al contrario HCV-1a, HCV-3 e HCV-4 mostrano cumulativamente un aumento del 10% interessando prima del 1995 il 27,2% delle infezioni e il 37,2% nel periodo successivo (p <0.01). Questa osservazione ha confermato la presenza nel tempo di almeno 2 episodi di epidemia caratterizzati; il primo da una popolazione con importante rischio trasfusionale, sesso femminile, età media più avanzata, infezione con HCV-1b e HCV-2 e presenza di cirrosi nel 24% dei casi; il secondo, da soggetti maschi, più giovani, con una storia di abuso di droga, infezione con HCV 1a, HCV-3 e HCV-4 e presenza di cirrosi nel 10%. I livelli di viremia valutati con una ROC-curve hanno mostrato un cut-off di HCV RNA <5.2 log (IU / mL) come il principale fattore predittivo di risposta sostenuta nei pazienti sottopost a terapia antivirale (SVR) con un Odds ratio di circa 6 volte rispetto ai livelli viremici più elevati. 2. Recentemente l'antigene del carcinoma a cellule squamose (SCCA) è stato rilevato nel siero in forma di immunocomplesso con IgM (SCCA-IC) in circa un terzo dei pazienti con epatite cronica e fino a due terzi dei casi con carcinoma epatocellulare. La standardizzazione di metodiche ELISA e di immunoistochimica per la determinazione della SCCA nel siero e nel fegato rende oggi questo biomarcatore molto interessante per la potenziale rilevanza clinica. Questo secondo studio ha valutato la correlazione dei livelli sierici e l’espressione tessutale di SCCA specialmente in relazione al rischio evolutivo istologico da infezione cronica da HCV in 63 pazienti affetti da epatite cronica con attiva replicazione virale (33/30 M / F, età media 48,2 ± 12,2 anni) sottoposti a test biochimici di funzionalità epatica, biopsia epatica con valutazione istologica secondo lo score di Ishak. Sulla base dei reperti istologici la popolazione in studio è stata raggruppata in casi senza (<F3) e con (> F3) fibrosi settale. I livelli sierici di SCCA-IC e l’espressione nel fegato di SCCA hanno mostrato una correlazione statisticamente significativa (p=0.01), inoltre, mediante l’analisi delle ROC-curves è stato identificato un livello di SCCA pari a 190 UA ml, come il migliore cut-off per la discriminazione dei casi senza e con evoluzione fibrotica della malattia epatica. 3. Questo terzo progetto di ricerca ha studiato la prevalenza e la gravità dei sintomi depressivi durante la terapia antivirale per l'epatite C cronica con Peg-IFN-alfa e Ribavirina (RBV), allo scopo di: a) individuare i casi più a rischio di sintomi neuro-psichiatrici confrontando le diverse scale utilizzate per la valutazione iniziale di ansia-depressione ed in particolare tra i test auto- o etero-somministrati, b) correlare gli effetti collaterali neuro-psichiatrici con i livelli sierici di triptofano e chinurenina e c) verificare l’efficacia della terapia antidepressiva con SSRI per controllare l'ansia e la depressione IFN-indotta. Sono stati prospetticamente reclutati 53 pazienti sottoposti ad un ciclo di terapia antivirale con PEG-IFN-alfa 2a o 2b + ribavirina per un periodo di 48 settimane se con genotipo HCV-1-4 e di 24 settimane se con HCV-2-3. Sono stati somministrati i seguenti tests: Mini International Neuropsychiatric Interview, scala di Hamilton per la depressione e ansia, Beck Depression Inventory e Hospital Anxiety and Depression Scale; è stata eseguita la misurazione del triptofano e chinurenina mediante HPLC e i dati ottenuti sono stati valutati con l’analisi statistica per misure ripetute ANOVA. Prima dell’inizio della terapia, 6 casi avevano già una diagnosi di depressione maggiore della malattia (MDD), come definito dal DMS-IV, mentre 14 casi svilupparono una depressione IFN-indotta (IFN-DD) nel corso di 4-24 settimane di terapia e quindi vennero sostenuti con la somministrazione di SSRI. E’ stata registrata una prevalenza di depressione PEG-IFN-indotta (IFN-DD) del 30%. Dopo 4 settimane di terapia, un punteggio di BDI>9 punti ha consentito di discriminare i casi ad alto rischio di IFN-DD che hanno inoltre mostrato una significativa diminuzione del triptofano >2 ug/ml rispetto ai livelli pre-terapia, correlata all’aumento dei livelli di chinurenina e del rapporto KYN/TRP. Il trattamento con SSRI in questi casi ha consentito un miglioramento della QoL e dell’aderenza alla terapia antivirale e anche un incremento dei livelli di triptofano nel siero. 4. L'attuale standard di cura per il trattamento dell'infezione cronica da virus dell'epatite C (HCV) è la terapia di combinazione con Peg-interferone (IFN) alfa-2a o 2b più Ribavirina (RBV). Questo studio ha valutato le modalità del trattamento antivirale nella regione Veneto, in particolare farmaco-utilizzazione e costo-efficacia nella pratica clinica di ogni giorno del trattamento con i 2 Peg-IFN disponibili. Dodici centri epatologici collegati on-line hanno prospetticamente raccolto dati su 450 soggetti sottoposti a terapia antivirale per l'epatite cronica o cirrosi. L’analisi post-hoc dei casi trattati da gennaio 2003 a dicembre 2005 è stata eseguita confrontando 167 casi trattati con Peg-interferone alfa-2a (Pegasys, Roche, a dose fissa di 180μg / settimana) e 288 che hanno ricevuto PEG-IFN alfa-2b (PEG-INTRON, Schering-Plough, con dose di 50-150 μg /settimana) e ribavirina (RBV). Complessivamente la SVR ottenuta con il Peg-IFN-α2a o α2b e RBV è risultata identica (61%), tuttavia i dati di farmaco-utilizzazione hanno mostrato che Peg-IFN-α2b è stato prescritto con un dosaggio sub-ottimale in ben il 58% dei casi con dosi di <1mcg/kg/settimana, mentre il 95% dei casi trattati con PEG-IFN-α2a ha ricevuto la dose piena di 180mcg/settimana. L’analisi di efficacia nei casi trattati con PEG-IFN-α2b<1 ha mostrato una risposta virologica sostenuta inferiore rispetto a quelli trattati con una dose >1mcg/kg/settimana (rispettivamente 50% vs. 66%, p=0,00) ed in particolare, nel caso di genotipo HCV-1-4 (32% vs. 53%, p=0,00). L’analisi di sensibilità ad una via ha indicato che il trattamento con Peg-IFN-α2b>1 o PEG-IFNα2a sono risultati costo-efficaci in caso di infezione da HCV-1-4, mentre Peg-IFN-α2b<1 si è dimostrato il trattamento di scelta in caso di infezione da HCV-2-3 consentendo un risparmio di circa 1.800-4.500€xSVR (81%).