Perioperative blood loss and transfusions in liver transplant: risk factors and impact on transplant outcome - a single european centre experience

Introduzione Trasfusioni intraoperatorie di derivati del sangue sono associate ad un peggiore esito del trapianto epatico e a una ridotta sopravvivenza dei pazienti. In assenza di raccomandazioni standard e di linee guida riguardanti le trasfusioni di derivati del sangue in corso di trapianto epatico, una gran parte della letteratura ha cercato di identificare i fattori di rischio di perdite ematiche e sanguinamento intraoperatorio. Nel presente studio è stata eseguita una analisi retrospettiva dei fattori correlati al sanguinamento intraoperatorio e alla richiesta transfusionale in corso di trapianto epatico. Materiali e Metodi Variabili pre, intra e post operatorie relative al ricevente e variabili relative al donatore sono state raccolte e analizzate in relazione alle perdite ematiche intraoperatorie e alle trasfusioni di derivati del sangue in 227 trapianti epatici eseguiti tra il 2005 e il 2009 in pazienti adulti presso l’Ospedale Universitario Karolinska, Huddinge, Stoccolma. Risultati La principale indicazione per il trapianto epatico è stata la cirrosi epatica (35%), seguita dai tumori (27%) e dalle patologie colestatiche (15%). I trapianti a causa della Polineuropatia Familiare Amiloidotica (FAP) sono stati eseguiti nel 13% dei casi. Non sono state osservate differenze in relazione alle perdite ematiche intraoperatorie e alla necessità di trasfusioni ematiche. La percentuale dei trapianti epatici eseguiti con la tecnica di preservazione cavale (tecnica piggyback) è aumentata significativamente nel corso degli anni. Di riflesso, l’utilizzo del by-pass venoso intraoperatorio si è progressivamente ridotto nel tempo. Nessuna di queste variabili è tuttavia correlata all’entità delle perdite ematiche intraoperatorie né alle necessità trasfusionali. Il tempo di ischemia calda (WIT) (mediana, complessiva, 55 ± 44 minuti; intervallo 20-605 minuti, n=200) ha registrato una significativa riduzione nel tempo. Una significativa riduzione è stata inoltre identificata nella diagnosi di diabete mellito post-trapianto e nella trasfusione di emazie concentrate nel post-operatorio. Nell’analisi univariata sono stati trovati essere correlati all’entità delle perdite ematiche intraoperatorie e delle trasfusioni ematiche un ridotto tempo di attesa in lista per il trapianto epatico, il punteggio Child-Pugh, il punteggio MELD (Model for End Stage Liver Disease), la durata dell’ intervento chirurgico, il tempo di ischemia fredda (CIT), un ridotto livello pre-operatorio di emoglobina, una ridotta conta piastrinica preoperatoria, un livello preoperatorio di INR più alto, un valore preoperatorio di bilirubina più alto, un maggiore valore preoperatorio di urea e creatinina e un ridotto valore preoperatorio di albumina. Le perdite ematiche intraoperatorie e le trasfusioni di emazie concentrate e di plasma sono associate ad un prolungato ricovero post-operatorio in rianimazione e ad una più prolungata ospedalizzazione post-trapianto, alla necessità di trasfusioni ematiche post-operatorie e ad episodi di sanguinamento del tratto gastrointestinale. Le perdite ematiche intraoperatorie e le necessità trasfusionali sono correlate alla trasfusione post-operatoria di concentrati piastrinici nelle 24 ore e durante i primi 30 giorni post-trapianto. Nell’analisi multivariata, solo il tempo di ischemia fredda, un basso livello preoperatorio di emoglobina, una ridotta conta piastrinica preoperatoria, un basso livello preoperatorio di albumina, un elevato INR e un alto valore preoperatorio di creatinina sono correlati alle perdite ematiche intraoperatorie e alle necessità trasfusionali. I punteggi di Child-Pugh e MELD non sono fattori predittivi di sanguinamento intraoperatorio e delle trasfusioni intraoperatorie. Un’anamnesi positiva per un precedente sanguinamento, come pure l’ospedalizzazione pre-trapianto, sono buoni fattori predittivi di maggiori perdite ematiche e della conseguente necessità di trasfusioni ematiche intraoperatorie. Nessuna correlazione è stata trovata tra pregressa chirurgia addominale e perdite ematiche intraoperatorie. Tra le caratteristiche pre-operatorie dei riceventi, solo la presenza di sindrome epatorenale è associata al sanguinamento intraoperatorio e alla necessità di trasfusioni ematiche. Pazienti con un sanguinamento intraoperatorio maggiore di 5 litri hanno una sopravvivenza del 70% a 7 anni post-trapianto, mentre pazienti con un sanguinamento inferiore ai 5 litri hanno una sopravvivenza dell’84%. Pazienti trasfusi con più di 12 unità di emazie concentrate hanno una sopravvivenza del 67% a 7 anni dal trapianto, mentre pazienti che siano stati trasfusi con meno di 12 unità di emazie concentrate hanno una sopravvivenza dell’81%. Conclusioni Un basso valore di emoglobina pre-trapianto è il fattore predittivo più forte del sanguinamento intraoperatorio e della necessità di trasfusioni ematiche intraoperatorie. Un’anamnesi di pregressi episodi di sanguinamento, sindrome epatorenale, ospedalizzazione pretrapianto, il tempo di ischemia fredda, una ridotta conta piastrinica preoperatoria, un elevato valore di INR preoperatorio come pure alti livelli di bilirubina, creatinina e urea e bassi valori di albumina sono buoni fattori predittivi delle perdite ematiche intraoperatorie e della necessità di trasfusioni ematiche intraoperatorie. Solo le perdite ematiche intraoperatorie hanno un impatto sulla sopravvivenza dei pazienti e un limite di 5 litri e 12 unità di emazie concentrate transfuse ha dimostrato di avere un impatto sulla sopravvivenza dei pazienti. Come risultato dello studio, all’ Ospedale Universitario Karolinska saranno discusse linee guida locali riguardanti le trasfusioni ematiche in corso di trapianto epatico.