VALUTAZIONE GERIATRICA MULTIDIMENSIONALE ED INDICE PROGNOSTICO DI MORTALITA' IN PAZIENTI ANZIANI AFFETTI DA NEOPLASIA

Background: la metodologia della Valutazione Multidimensionale (VMD) è considerata un valido strumento della medicina geriatrica che lo ha elaborato e validato; esso non si limita al solo momento valutativo-diagnostico ma dal punto di vista operativo si estende anche alla gestione del paziente. Essendo l’interdisciplinarità l’elemento caratterizzante la VMD, risulta un valido strumento di indagine nei confronti dell’anziano fragile. La VMD sta acquisendo un crescente interesse in oncologia geriatrica per due ordini di motivi: in primo luogo per la necessità di riuscire a discriminare tra gli aspetti legati alle sindromi geriatriche e quelli strettamente correlati alla patologia tumorale; in secondo luogo, per il suo potenziale valore prognostico in pazienti così clinicamente complessi. Recentemente è stato sviluppato un Indice Prognostico di Mortalità (MPI) - basato sull’utilizzo di una VMD Geriatrica - in pazienti anziani ospedalizzati; è stato dimostrato come ad un MPI più severo sia positivamente associato un rischio di mortalità più elevato. Scopo: il presente lavoro si è posto l’obiettivo di raccogliere una casistica di pazienti anziani affetti da neoplasia al fine di: 1) applicare la metodologia della VMD utilizzando i domini del MPI e valutare se la sua validità - ad oggi accertata nei pazienti geriatrici con patologie acute o riacutizzazioni di patologie croniche - mantenga il suo valore prognostico anche nei pazienti anziani neoplastici; 2) valutare la mortalità dei pazienti oncologici a 6 mesi rispetto alla data di reclutamento ed identificarne una possibile relazione con il peggioramento dei domini del MPI e con una maggiore severità dello stesso; 3) ricercare una possibile relazione tra i domini non inclusi nelle scale del MPI e una maggiore severità del MPI; 4) individuare altri possibili predittori della mortalità associati ai parametri non presenti nello sviluppo e validazione del MPI. Materiali e Metodi: è stato considerato un campione di pazienti affetti da neoplasia maligna di età maggiore o uguale a 70 anni, ricoverati dal 17 Aprile 2008 al 15 Gennaio 2009 presso le tre Unità Operative dell’Ospedale di Padova (Clinica Geriatrica, Clinica Chirurgica Geriatrica e Oncologia Medica II). Previo consenso scritto e possibilità di raccogliere una VMD completa, sono stati raccolti per ogni paziente 160 items derivanti dalle caratteristiche generali e dalla somministrazione di 14 diverse scale di valutazione geriatrica: ADL (Activities of Daily Living), IADL (Instrumental Activities of Daily Living), SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire), MNA (Mini-Nutritional Assessment), ESS (Exton-Smith Scale), CIRS (Cumulative Illness Rating Scale Comorbility), VNS (Visual Numeric Scale), MMSE (Mini Mental State Examination), GDS (Geriatric Depression Scale), NPI (UCLA-NeuroPsychiatric Inventory), CBI (Caregiver Burden Inventory), SR (Scala di Responsabilizzazione), LPSV (Livello di Protezione dello Spazio di Vita), ICA (Indice di Copertura Assistenziale). Il periodo di osservazione è stato di 180 giorni per i sopravvissuti o rientrante entro tale intervallo di tempo per i deceduti. Risultati: sono stati considerati 160 pazienti di cui 150 sono rientrati nei criteri di inclusione previsti dal protocollo di studio (82 femmine e 68 maschi; età media: 79.2 ± 5.6 anni, range: 69-93; scolarità media: 6.4 ± 3.7, range: 0-19). Le sedi principali di insorgenza del tumore primitivo erano: colon (30%), mammella (22%) e polmone (17%). Il 54% dei pazienti presentavano un MPI basso, il 76% un MPI moderato e il 20% un MPI severo. Il 35.3% dei pazienti (n = 53) sono deceduti entro i 6 mesi di osservazione contro il 15.7% dello studio di riferimento; di questi il 64.2% (n = 34) è deceduto entro i primi 90 giorni contro il 35.8% (n = 19) di essi che sono morti tra i 90 ed i 180 giorni. È stata osservata una significativa associazione tra l’MPI e la mortalità a 6 mesi (MPI basso: 5.6% - MPI moderato: 44.7% - MPI severo, 80%; p<0.0001). È stata, inoltre, rilevata una significativa associazione tra l’MPI e le seguenti caratteristiche: età, peso, BMI, numero di farmaci assunti, condizione sociale (vivere soli ed in RSA), ricovero presso la U.O. Clinica Geriatrica; infatti la Clinica Geriatrica presenta una percentuale significativamente maggiore di decessi rispetto alla Chirurgia Geriatrica e all’Oncologia Medica II rispettivamente: 49.1%, 7.5% e 43.4% (p<0.0001). Non sono invece risultate significativamente associate al MPI: scolarità, sesso, altezza, BSA. È stato osservato un grado di MPI più severo associato al peggioramento delle seguenti scale: MNA, ADL, IADL, CIRS-S, CIRS-CI, ESS (domini del MPI) e MMSE, VNS, GDS, CBI, NPI, SR (non incluse nei domini del MPI). Non è stata, invece, riscontrata una significativa associazione tra MPI e tra MPI e LPSV e ICA Non si è registrata una corrispondenza precisa tra mortalità attesa e mortalità osservata a 6 mesi nel grado severo del MPI (HR = 1.553; IC 95% = 0.904-2.669; mortalità osservata = 0.800; ∆ = 0.753) rispetto al grado basso e moderato (rispettivamente: HR = 0.056; IC 95% = 0.018-0.173; mortalità osservata = 0.056; ∆= 0.000 e HR = 0.584; IC 95%= 0.415-0.823; mortalità osservata = 0.447; ∆ = 0.137). Indipendentemente dal MPI, è stata rilevata una significativa associazione tra rischio di mortalità e: MNA, ADL, IADL, CIRS-SI, CIRS-CI, ESS e SPMSQ (per i domini presenti nel MPI) e VNS, GDS, CBI, NPI (per le scale non incluse nel MPI). Non sono risultate positivamente correlate con il rischio di mortalità il sesso, la scolarità, il MMSE, il numero di farmaci assunti, la condizione sociale, SR, LPSV ed ICA. Conclusioni: nonostante il fatto che l’MPI sembri sovrastimare il rischio di mortalità, dal presente studio emerge che l’MPI, derivato da una VMD, evidenzia un significativo valore prognostico nei pazienti anziani affetti da neoplasia. È, inoltre presente una maggiore mortalità nel campione analizzato rispetto allo studio di sviluppo e di validazione dell’indice stesso; ciò sembrerebbe confermare la severità della patologia tumorale in ambito geriatrico. Ad una maggiore severità dell’indice risulta associata una più elevata mortalità ed un peggioramento dei domini stessi del MPI ad eccezione dello SPMSQ. E’ stata osservata un’associazione significativa tra la severità del MPI e l’ammissione presso la Clinica Geriatrica ma anche tra quest’ultima e mortalità entro 6 mesi. Per quel che concerne i domini valutati non inclusi nel MPI si è rilevato una associazione positiva tra MPI severo e MMSE, VNS, GDS, CBI, NPI ed SR. Dall’analisi dell’associazione tra tutti i parametri considerati ed il rischio di mortalità è stata rilevata una significativa associazione fra il peggioramento di tutte le variabili analizzate ed un aumentato rischio di mortalità, ad eccezione del sesso, della scolarità, dell’altezza, del numero di farmaci assunti, della condizione sociale, delle scale sociali (SR, LPSV, ICA) e del MMSE. Nonostante il ridotto numero di soggetti reclutati, il campione è stato sufficientemente alto per confermare la validità dell’MPI in ambito oncologico.