Tumori rari pediatrici come spia di sindromi genetiche: un report dal progetto TREP (Tumori Rari in Età pediatrici) su carcinoma renale e feocromocitoma

Consideriamo "tumori rari in età  pediatrica" quei tumori con un incidenza inferiore ai 2 casi/1.000.000 bambini/anno e che non sono inclusi in protocolli di trattamento dell'Associazione Italiana di Emato-Oncologia Pediatrica (AIEOP). Questi Tumori sono l'oggetto di un progetto nazionale denominato Progetto TREP che si propone fra gli obiettivi la registrazione dei pazienti con tumore raro e l'avvio di studi a loro dedicati. Questo studio si basa sull'ipotesi che l'insorgenza in un bambino di un tumore tipico dell'età  adulta, ma estremamente raro in età  pediatrica possa essere l'espressione di una condizione genetica predisponente. Infatti più è precoce l'età  di insorgenza di un tumore meno è facile che sia avvenuta un' esposizione a fattori ambientali. Il carcinoma renale (CR) può presentarsi in forma sporadica o come parte del quadro clinico di alcune malattie genetiche, tra cui la malattia di Von Hippel-Lindau. Analogamente feocromocitoma e paraganglioma possono presentarsi sia in forma sporadica che associati ad alcune malattie geneticamente trasmissibili tra cui la malattia di Von Hippel-Lindau, la sindrome del feocromocitoma/paraganglioma ereditario, la sindrome da neoplasie endocrine multiple tipo 2 (MEN 2) e la neurofibromatosi tipo 1. SCOPO Nella tesi riportiamo i dati preliminari di uno studio retrospettivo e prospettico condotto nell'ambito del Progetto TREP, che ha lo scopo di valutare la prevalenza delle principali sindromi genetiche associate a carcinoma renale e a feocromocitoma in età  pediatrica. MATERIALI E METODI Sono stati considerati i pazienti con carcinoma renale e con feocromocitoma registrati nel Progetto TREP di età  <18 anni, con diagnosi da gennaio 2000 a maggio 2009 e vivi, con o senza evidenza di malattia, al momento dello svolgimento di questo studio. Questi pazienti sono stati registrati da 18 Centri italiani di Chirurgia o Oncologia Pediatrica. I pazienti, sono stati ricontattati dal medico del centro di riferimento e gli è stato proposto di essere sottoposti a prelievo di sangue periferico per ricerca di alterazioni genetiche. In particolare sono state ricercate: VHL (malattia di Von Hippel-Lindau): sia per i carcinomi renali che per i feocromocitomi RET (MEN2), SDHB, SDHC e SDHD (sindrome del feocromocitoma/paraganglioma familiare): solo per i feocromocitomi. Inoltre per i carcinomi renali è stato compilato dal clinico che aveva in cura il paziente un questionario che cercava di identificare sintomi e segni delle possibili sindromi associate. L'analisi delle mutazioni del gene VHL per l'identificazione di mutazioni puntiformi o di piccola taglia è stata condotta sull'intera sequenza codificante e sulle zone di giunzione introne-esone attraverso amplificazione in PCR, DHPLC e sequenziamento diretto. La PCR Real Time quantitativa è stata utilizzata su frammenti di DNA genomico rappresentanti ogni esone del gene VHL per identificare delezioni di parti o dell'intero gene. L'analisi genetica del gene RET e dei geni SDHB, SDHC ed SDHD è stata condotta mediante sequenziamento diretto delle regioni codificanti e delle regioni introniche fiancheggianti. Per il gene RET sono stati sequenziali gli esoni 8, 10, 11, 13, 15 e 16. Per quanto riguarda i geni SDHx sono stati sequenziati interamente gli 8 esoni di SDHB, i 6 di SDHC e i 4 di SDHD; inoltre è stata condotta l'analisi dei riarrangiamenti mediante MLPA (Multiple Ligation Probe Assay). Abbiamo infine analizzato i risultati del trattamento correlandoli alla presenza di una sindrome genetica. RISULTATI Per quanto riguarda i carcinomi renali sono stati identificati 32 pazienti eligibili al nostro studio. La scheda anamnestica è stata somministrata in 11 pazienti, e non ha posto in nessun paziente il sospetto clinico di una sindrome genetica associata. L'analisi genetica per VHL è stata condotta in 13 pazienti ed in tutti i casi ha dato esito negativo. Clinicamente la prognosi è apparsa correlata con lo stadio e quindi con la chirurgia: i pazienti con tumore localizzato asportato completamente hanno mostrato un' ottima sopravvivenza. Per i feocromocitomi l'analisi genetica è stata condotta in 14 pazienti su 20 eligibili ed ha evidenziato una mutazione germinale in 7 (2 VHL, 1 SDHD, 4 SDHB) con una prevalenza totale del 50%. Ove possibile l'analisi genetica è stata estesa anche ai familiari: finora sono stati identificati 9 familiari con mutazione del gene SDHB e uno con mutazione di SDHD. Dal punto di vista clinico i nostri dati confermano l'importanza di una chirurgia completa del tumore. Non è stata riscontrata una differenza significativa nelle manifestazioni cliniche e nella prognosi dei pazienti sindormici quando confrontati a quelli non sindormici. CONCLUSIONI Per quanto riguarda il carcinoma renale, non siamo riusciti ad evidenziare una associazione con la sindrome di VHL, ma la limitata numerosità del campione esaminato ci permette di trarre solo delle conclusioni preliminari. Nei feocromocitomi abbiamo riscontrato un' elevata prevalenza (50%) di sindromi genetiche associate. Tale frequenza è superiore rispetto a quanto riportato in casistiche di pazienti adulti confermando che l'insorgenza di un feocromocitoma in età  pediatrica è maggiormente associata ad una sindrome genetica. I nostri dati dimostrano che alcuni tumori rari per l'età pediatrica possono rappresentare la prima manifestazione di una sindrome genetica. Il risultato del trattamento è strettamente correlato all' esito della chirurgia sia per i carcinomi renali che per il feocromocitoma. E' però importante sottolineare che oltre le problematiche inerenti al trattamento vanno considerate quelle di tipo genetico per le implicazioni che una family cancer syndrome può avere per la famiglia e il paziente stesso.