Biomolecular and histological features in pediatric essential thrombocythemia: adequacy of who diagnostic criteria

Le Neoplasie Mieloproliferative (MPN), sono disordini clonali della cellula staminale emopoietica, caratterizzate dalla proliferazione di una o più linee mieloidi e sono Trombocitemia Essenziale (ET), Policitemia Vera (PV) e Mielofibrosi Idiopatica (PMF). I criteri diagnostici per le MPN dell’adulto si sono evoluti nel tempo di pari passo con l’acquisizione di nuove conoscenze clinico-laboratoristiche e biomolecolari di tali patologie. Negli ultimi anni sono state descritte mutazioni somatiche a carico dei geni JAK2, CALR e MPL, tuttavia queste mutazioni non consentono una distinzione accurata in quanto presenti in più di una MPN. Nei più recenti criteri diagnostici WHO, di conseguenza, accanto allo studio biomolecolare, è necessaria una completa valutazione della biopsia osteo-midollare (BOM). La ET pediatrica è una malattia rara con un’incidenza stimata di circa 60 volte inferiore alla forma dell’adulto. L’incidenza delle mutazioni di JAK2 e di CALR è significativamente inferiore nei bambini con ET rispetto agli adulti, mentre sono relativamente più numerosi i casi ereditari caratterizzati da mutazioni di MPL. Ad oggi in questi pazienti non è stata ancora esplorata esaustivamente la rilevanza della valutazione istologica del midollo. Lo scopo del nostro studio è stato quello di verificare l’adeguatezza dei criteri WHO nella popolazione pediatrica esplorando sia l'incidenza delle mutazioni principali che le caratteristiche della BOM in un'ampia casistica di bambini con diagnosi clinica di ET. Il nostro lavoro è stato costruito in due momenti: (i) uno studio biomolecolare in bambini con diagnosi clinica di ET fatta da Pediatri Italiani esperti in disordini ematologici e (ii) una valutazione istologica della BOM in un sottogruppo di questi bambini, applicando rigorosamente i criteri WHO. Nella prima parte dello studio abbiamo valutato 89 bambini con diagnosi clinica di ET con un incremento prolungato della conta piastrinica (>450 x10^9/L) in assenza di cause secondarie o reattive e senza familiarità per MPN o trombocitosi. I campioni stati sono stati centralizzati presso il nostro laboratorio per lo studio biomolecolare completo. Nella seconda fase, abbiamo collezionato le BOM di 20 bambini con diagnosi clinica di ET (PedET) e, come controlli, di 6 bambini con trombocitosi reattiva (PedST), 18 bambini (Norm) con istologia midollare nella norma e 36 adulti con diagnosi di ET in accordo con in criteri WHO (AdsET). Tutte le BOM sono state rilette in cieco da due patologi esperti in MPN. Nello studio biomolecolare in 23 pazienti (25,8%) è stata dimostrata la presenza di un marker di clonalità: 14 bambini erano positivi per la mutazione JAK2V617F, 1 bambino aveva la mutazione MPLW515L e 6 avevano mutazioni di CALR. Inoltre, sei pazienti sono risultate clonali allo studio dell’inattivazione del cromosoma X (due portatrici anche la mutazione JAK2V617F e due con mutazioni di CALR). Gli altri 66 pazienti (74,2%) presentavano una trombocitosi persistente senza evidenza di clonalità. Non sono state dimostrate differenze clinico-ematologiche tra i pazienti clonali e non clonali. Dal punto di vista istologico, la cellularità è risultata più alta in tutti i casi pediatrici rispetto agli adulti (p <0.001), mentre la densità megacariocitaria (MK) è risultata più alta nei PedET (37,5 MK/mm2) rispetto a PedST (9.2 MK/mm2) (p <0,001). Inoltre, i cluster di MK (100%) e la fibrosi midollare (30%) sono stati osservati solo in PedET, essendo sostanzialmente assenti sia in PedST che Norm. L’istologia della BOM è risultata pressoché sovrapponibile in PedET e AdsET. Tra i bambini con PedET, l’istologia della BOM ha confermato in 15 casi la diagnosi di ET, in 1 caso è risultata suggestiva per PV, in 3 casi per PMF (1 grado 1 e 2 grado 0) ed in un caso per trombocitosi secondaria. Il nostro studio conferma che, sebbene la maggior parte dei bambini non presenti un marker di clonalità, le mutazioni classiche delle MPN sono presenti anche nella ET pediatrica con una proporzione simile a quella delle forme dell’adulto. I criteri istologici WHO sono in grado, anche nella popolazione pediatrica, di identificare ET, PV e PMF e di distinguere forme primitive e secondarie di trombocitosi. In conclusione, i criteri WHO sembrano adeguati per tutte le fasce d’età. Ciò impone una completa valutazione biomolecolare ed istologica anche nei bambini con sospetta ET.