Aderenza terapeutica nei pazienti over 65 in politerapia: analisi prospettica dei fattori determinanti e dell’impatto della digital health

La letteratura scientifica è ricca di studi che analizzano il fenomeno della mancata aderenza terapeutica, descrivendolo come un problema gravoso e al tempo stesso cruciale per la sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale, con maggior rischio di ospedalizzazione, maggiori complicanze legate alle patologie, minore sicurezza ed efficacia dei trattamenti e aumento dei costi delle terapie. La lente d’ingrandimento viene posta sugli anziani, i più a rischio di non seguire correttamente le raccomandazioni circa il trattamento farmacologico, specialmente quando affetti da più patologie. L'Italia si colloca al secondo posto in Europa per indice di invecchiamento, un dato che esercita una pressione significativa sul sistema sanitario, specialmente a fronte del crescente numero di pazienti affetti da patologie croniche. Nonostante l'assistenza domiciliare rappresenti oggi uno dei pilastri fondamentali dei sistemi sanitari moderni, la letteratura scientifica dedicata al transitional care e alle strategie per migliorare l'aderenza terapeutica nel contesto domiciliare appare ancora limitata. Questo evidenzia un gap di ricerca in un'area cruciale per il benessere degli anziani e per la sostenibilità del sistema assistenziale. Il presente lavoro di ricerca dottorale ha l’ambizione di illustrare il fenomeno dell’aderenza terapeutica nel processo di transitional care nel paziente over 65, fornendo una descrizione della realtà nazionale in materia di cause della non aderenza, delle strategie e degli strumenti di implementazione dell’aderenza terapeutica, focalizzando la propria attenzione sui dispositivi di mHealth che possano supportare l’aderenza terapeutica di questa tipologia di pazienti nel proprio contesto di vita quotidiano. Tra gli obiettivi specifici si è voluto indagare l’insieme delle cause che portano alla non aderenza nel contesto domiciliare nella popolazione over 65, esplorando l'impatto che l'uso di applicazioni mobili e/o di sistemi mHealth automatizzati e interattivi possano avere sul livello di aderenza terapeutica e come tali dispositivi possano tenere traccia della medication list del paziente, in relazione ai suoi livelli di engagement, monitorando nel tempo i livelli di aderenza terapeutica. MATERIALE E METODI: La revisione della letteratura, attraverso la conduzione di un’umbrella review per il setting domiciliare, ha permesso di approfondire i principali fattori che contribuiscono alla non aderenza terapeutica nel paziente anziano. La non aderenza terapeutica si riferisce al mancato rispetto, da parte del paziente, delle indicazioni riguardo all'assunzione di un trattamento prescritto, come farmaci, terapie o 10 cambiamenti nello stile di vita. Essa può includere la non assunzione del farmaco; l’assunzione irregolare e l’interruzione prematura. Tale riflessione ha rappresentato il punto di partenza per comprendere gli strumenti in letteratura che possano contrastare il fenomeno: la costruzione di una scoping review che ha approfondito l’uso della mHealth nella promozione dell’aderenza terapeutica e la realizzazione di uno studio osservazionale che ha analizzato quantitativamente il comportamento assunto dai pazienti anziani affetti da patologie croniche nell’assunzione della propria terapia farmacologica. La scoping review è stata condotta per indagare se l’utilizzo di sistemi di mHealth “patient based” per la gestione della terapia farmacologica implementino l’aderenza terapeutica, esplorando l’impatto sul fenomeno derivata dall’uso dei sistemi interattivi di monitoraggio e di messaggistica istantanea automatizzata. Lo studio osservazionale cross sectional ha valutato livelli di aderenza alla polifarmacoterapia nei pazienti ospedalizzati di età pari o superiore a 65 anni con malattie croniche utilizzando un questionario self report validato in lingua italiana definito Medication adherence reportscale (Mars© Prof. Rob Horne). Lo studio è stato condotto tra settembre ed ottobre 2021 ed ha potuto esplorare l’associazione tra l’adesione alla polifarmacoterapia e le caratteristiche sociodemografiche del campione arruolato. RISULTATI: L’analisi critica della letteratura ha mostrato che la non aderenza ai farmaci è un fenomeno complesso e multifattoriale. Diversi studi hanno dimostrato l’associazione tra non aderenza e comorbilità, politerapia farmacologica, complessità del regime terapeutico e stato socioeconomico. Nella popolazione anziana over 65, la comorbidità incide sui costi e sull'aderenza al trattamento farmacologico perché comporta generalmente l'assunzione di più farmaci. Dalla revisione è emerso che l’intervento digitale è altamente coinvolgente per il paziente anziano, migliorando la sua partecipazione alla relazione di cura. Tale riflessione ha rappresentato il punto di partenza per la costruzione di una scoping review per indagare l’impatto che i sistemi sanitari mobili hanno sull’aderenza terapeutica. Nello specifico si è mappato, tra i principali sistemi utilizzati, le funzioni implementate e le diverse modalità di rilevazione dell'aderenza terapeutica. I principali sistemi sanitari mobili utilizzati: applicazioni, messaggistica automatizzata, risposta vocale interattiva e videogiochi mobili. Le principali funzionalità implementate per supportare la gestione dei farmaci sono state: promemoria, strumenti di automonitoraggio, supporto educativo e 11 coinvolgimento del caregiver. Dalla scoping è emerso che l’utilizzo di strumenti sanitari mobili interattivi destinati all’uso da parte del paziente anziano e/o del caregiver può migliorare l’aderenza terapeutica. L’utilizzo di questi sistemi nel percorso terapeutico degli utenti, con particolare attenzione alle persone con comorbidità e in polifarmacoterapia, rappresenta una sfida per migliorare la salute dei caregiver. Lo studio osservazionale cross sectional ha incluso complessivamente 98 pazienti di età pari o superiore a 65 anni. L'età media dei rispondenti era di 78,65 anni. La popolazione in studio era pari al 71,43% sempre aderente; 9,79% spesso aderente; 14,89% talvolta aderente; Il 3,87% raramente aderente e l'1% mai aderente. La consistenza interna del MARS-5I era buona: valore alfa di Cronbach di 0,77. La MARS-5I è un efficace strumento di autovalutazione per misurare l'aderenza ai farmaci da parte dei pazienti. La comunicazione sanitaria potrebbe essere migliorata per garantire una migliore assistenza infermieristica. CONCLUSIONI: Le osservazioni teoriche ed empiriche risultanti dal prodotto di ricerca, hanno mostrato l’importanza di approfondire le cause che portano alla genesi della non aderenza, gli strumenti utili al miglioramento del fenomeno e le strategie volte all’implementazione dello stesso. Le ragioni alla base della mancata o insufficiente aderenza terapeutica sono molteplici e spaziano da fattori socioeconomici a quelli legati al sistema sanitario e al team professionale, così come alla specifica patologia, al trattamento stesso e alle caratteristiche del paziente. La presenza di comorbidità, spesso associata all'uso di numerosi farmaci, porta ad una diminuzione dell'aderenza terapeutica. In quest'ottica, si è evidenziato che la riduzione del numero di farmaci può avere effetti immediati e positivi sull'aderenza. Un altro elemento cruciale emerso è l'importanza di coinvolgere attivamente il paziente nella fase di prescrizione, pratica che si è dimostrata efficace nel ridurre drasticamente la non aderenza, così come il ruolo di una situazione socioeconomica adeguata nel favorire un miglioramento dell'aderenza terapeutica nei pazienti anziani con comorbilità. Il prodotto di tesi si è concentrato sull'identificazione degli strumenti più efficaci per implementare l'aderenza terapeutica in questa fascia di popolazione. La letteratura ha suggerito di esplorare l'utilizzo emergente delle tecnologie mHealth, con particolare attenzione agli strumenti interattivi rivolti al paziente e/o al caregiver, i quali possono migliorare l'aderenza sia da un punto di vista soggettivo che oggettivo. Tuttavia, per 12 garantire che le tecnologie digitali siano efficaci, è essenziale considerare l'esperienza soggettiva del paziente nell'uso dei farmaci, esplorata attraverso un approccio qualitativo. Questo tipo di indagine consente di comprendere meglio i bisogni, le percezioni e le difficoltà che i pazienti incontrano nell'aderire alle terapie farmacologiche, fornendo una base per sviluppare interventi più mirati e incentrati sul paziente, migliorando così l’aderenza e, di conseguenza, gli esiti terapeutici. L’approccio qualitativo fenomenologico esplorato durante il percorso dottorale fa emergere in maniera più incisiva questa componente. Le descrizioni fornite dai pazienti anziani con patologie croniche evidenziano fattori chiave per il miglioramento, tra cui la comprensione da parte degli infermieri di come gli aspetti individuali, motivazionali e relazionali influenzino l'aderenza ai farmaci dei pazienti. I pazienti esprimono un forte desiderio di informazioni e attribuiscono un'estrema importanza al ruolo del medico di famiglia e degli infermieri che li supportano in ospedale nella gestione della terapia. La conduzione di studi che analizzino a livello qualitativo e quantitativo gli esiti che derivano dall’implicazione nel contesto domiciliare della mobile health, permetterebbe di valutarne l’efficienza al fine di contribuire al raggiungimento dell’obiettivo principe di tutti gli studi che sono stati condotti sinora su questo argomento, ossia la tutela della sicurezza dei pazienti e della loro salute.