Implementazione PDTA relativo allo scompenso cardiaco e case management infermieristico: effetti sugli esiti di salute degli assistiti

L'insufficienza cardiaca (HF) è una sindrome cronica che colpisce circa il 2% della popolazione mondiale (McDonagh et al., 2021; Tsao et al., 2022). La prevalenza dell'HF è in aumento, con un incremento totale previsto del 46% dal 2012 al 2030 negli adulti di età superiore ai 18 anni (Virani et al., 2021). Rappresenta un importante problema di salute pubblica a causa della sua elevata prevalenza e complessità con un'alta frequenza di ricoveri e cure continue. La riallocazione della diagnosi e dell'assistenza dell'insufficienza cardiaca alle cure primarie e alla comunità è consigliata per migliorare l'assistenza offerta a questi pazienti affetti spesso da comorbidità multiple e renderla più orientata al paziente. I programmi che prevedono interventi (controlli programmati, promozione della salute e self-management, un coordinatore del percorso) con la supervisione dei team multidisciplinari rappresentano una strategia raccomandata in quanto riducono efficacemente i ricoveri per HF, la mortalità e i ricoveri per tutte le cause, oltre l'aderenza alle linee guida. I Chronic Care Models (CCM) che adottano questi programmi e percorsi diagnostico-terapeutici (PDTA) hanno dimostrato di essere efficaci nel migliorare gli esiti di salute in diverse malattie croniche, almeno in alcuni studi. In questi pazienti l'autocura e il contributo del caregiver all'autocura sono essenziali per migliorarne gli esiti. Alcune evidenze consistenti supportano l'autogestione come strategia per migliorare i risultati clinici e ridurre l'utilizzo dei servizi sanitari, le riammissioni ospedaliere, la mortalità e i sintomi. Un'adeguata autogestione può anche migliorare i risultati psicosociali, aumentando la qualità della vita e riducendo la prevalenza di depressione. I ricercatori e i clinici si sono concentrati sugli interventi per promuovere l'autogestione dei pazienti e il colloquio motivazionale (MI) sembra particolarmente promettente; ciononostante le prove sull'efficacia del MI a distanza sono scarse e non concordi. L’Azienda USL- IRCCS di RE, dal 2016, ha attivato il PDTA per HF in stadio C che propone una gestione secondo l’approccio multidisciplinare/multiprofessionale. Le evidenze sull'efficacia di un approccio secondo il CCM alla cura nella gestione HF non sono conclusive. Inoltre, vi sono pochi studi che hanno indagato le diseguaglianze di esiti e di accesso alle cure nei pazienti con HF in Italia. Scopi 1. Stimare la prevalenza dell'HF, descrivere le caratteristiche dei pazienti con HF e identificare i determinanti socioeconomici e geografici della sopravvivenza a 4 anni di questi pazienti. 2. Descrivere i diversi interventi utilizzati per migliorare i modelli e i percorsi clinici nella gestione dello scompenso cardiaco cronico e acuto (HF). 3. Fornire una panoramica degli interventi di intervista motivazionale (MI) a distanza per i malati cronici e comprendere il loro grado di efficacia nel migliorare gli esiti di salute. 4. Valutare se la MI a distanza eseguita tramite videochiamata in pazienti con HF sia efficace nel migliorare il mantenimento dell'autocura nei pazienti Metodi 1. Analisi della sopravvivenza di una coorte di casi prevalenti di HF a Reggio Emilia, con 5 anni di follow up per studiare i fattori prognostici e le diseguaglianze negli esiti per fattori socioeconomici e geografici. 2. Scoping review per descrivere cosa è stato proposto in letteratura sotto la definizione di CCM per l’HF. 3. revisione sistematica con metanalisi per valutare l’efficacia del MI nell’assistenza ai pazienti con HF 4. Stesura di protocollo di studio randomizzato e controllato secondo le linee guida SPIRIT (trial in corso) Risultati 1) Il tasso di mortalità quadriennale era più alto in montagna rispetto a collina, pianura e città. La prevalenza di HF era più bassa in montagna e più alta in pianura e in città. I pazienti che vivevano in montagna avevano un indice di deprivazione più basso e un minor numero di ricoveri prima della diagnosi ufficiale, anche se queste caratteristiche non sono risultate determinanti statisticamente significativi della morte per HF nell'analisi multivariata. Le caratteristiche comportamentali e socio-geografiche non sono state associate in modo significativo alla mortalità; tuttavia, i pazienti che vivevano in montagna o in collina avevano un rischio di morte leggermente più elevato rispetto a quelli che vivevano in città. Solo 197 (12,1%) dei pazienti della coorte sono stati inseriti nel percorso di cura integrato nel corso di quattro anni. 2) Gli interventi sono stati classificati in base ai cinque elementi del Chronic Care Model (supporto all'autogestione, supporto decisionale, risorse e politiche della comunità, sistema di erogazione e sistema di informazione clinica) L'autogestione e i sistemi di erogazione sono stati gli elementi di CCM più valutati. Raramente sono stati valutati interventi relativi alle risorse e alle politiche della comunità e ai sistemi di consulenza e reminder per i MMG o gli ambulatori. Nessuno studio si è occupato dell'implementazione di un registro della malattia. Un team multidisciplinare era disponibile con una frequenza altrettanto bassa in ogni contesto. 2 3) Quindici studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Gli interventi motivazionali descritti negli studi si erano svolti principalmente al telefono e in sessioni individuali. Gli esiti riportati erano l'aderenza terapeutica, l'attività fisica, la depressione, la qualità della vita e la mortalità. Le due metanalisi hanno indicato un effetto significativo dell'MI sulla depressione, non per l’emoglobina glicosilata. 4) E’stato disegnato e pubblicato il protocollo del trial REMOTIVATE-HF, per verificare se un intervento strutturato di colloquio motivazionale a distanza migliora l'autocura del paziente e il contributo del caregiver all'autocura nello scompenso cardiaco. Il trial è ancora in corso. Discussioni Il CCM è un modello che prevede un approccio multicomponente, ciononostante solo uno studio ha integrato tutti i domini concettuali relativi agli interventi di CCM per la cura dei pazienti con scompenso cardiaco, mentre la maggior parte degli studi non ha analizzato il ruolo di alcune componenti importanti, come gli strumenti di supporto alle decisioni per diffondere le linee guida e la pianificazione del programma che include obiettivi misurabili. Solo 46 studi hanno specificato la gravità dell'HF riportando il livello di compromissione della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF). Purtroppo, le classificazioni adottate sono eterogenee Questa eterogeneità rende difficile capire quali pazienti affetti da HF potrebbero beneficiare degli interventi e delle loro componenti e se alcuni interventi potrebbero essere implementati per un'ampia gamma di gravità e quali sono più mirati. Nello studio di corte relativo alla popolazione con HF a RE, non si sono evidenziate differenze importanti negli esiti sulla base dei determinanti sociodemografici, però le forti differenze di prevalenza nelle differenti aree geografiche suggeriscono differenze nella probabilità di ricevere una diagnosi o di essere presi in carico dai servizi. Sono necessarie strategie di implementazione dei modelli di cura integrati che superino che non aumentino le disuguaglianze ambientali e socio-geografiche nell'accesso all'assistenza primaria già esistenti e che accelerino un collegamento equo all'assistenza integrata. Gli studi esaminati nella RS relativa al MI non sono conclusivi a causa dei rischi di bias, dell'eterogeneità e dell'assenza di report sulla formazione degli interventisti, sulla fedeltà del trattamento e sull'uso dei quadri teorici. Sono necessari altri studi con disegni solidi per informare il processo decisionale clinico e la ricerca. Conclusioni I componenti della CCM di interesse sono rappresentati in letteratura, solo uno studio ha integrato tutti i domini concettuali relativi agli interventi di CCM per la cura dei pazienti con scompenso cardiaco. Esiste una grande eterogeneità nella classificazione della gravità dell'insufficienza cardiaca utilizzata per indirizzare i pazienti. Questa eterogeneità rende difficile capire quali pazienti affetti da HF potrebbero beneficiare degli interventi e delle loro componenti e se alcuni interventi potrebbero essere implementati per un'ampia gamma di gravità e quali sono più mirati. Nonostante i determinanti clinici superino le disparità geografiche e comportamentali nella sopravvivenza dei pazienti con insufficienza cardiaca trattati nell'assistenza primaria nella provincia di RE, sono necessarie strategie di prevenzione efficaci per affrontare le disuguaglianze ambientali e socio-geografiche nell'accesso all'assistenza primaria e per accelerare un collegamento equo all'assistenza integrata. Gli studi esaminati nella RS relativa al MI non sono conclusivi a causa dei rischi di bias, dell'eterogeneità e dell'assenza di report sulla formazione degli interventisti, sulla fedeltà del trattamento e sull'uso dei quadri teorici. Sono necessari altri studi con disegni solidi per informare il processo decisionale clinico e la ricerca.