Safety, efficacy and cost analysis of direct mechanical thrombectomy vs thrombectomy following thrombolysis in acute ischemic stroke

L’ischemia cerebrale è una delle principali malattie che necessitano di prevenzione, ottimizzazione della gestione e sorveglianza. In Italia, così come nei Paesi industrializzati, l’ictus ischemico rappresenta la principale causa di invalidità1 , la seconda causa di demenza, e la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10-12% di tutti i decessi per anno. Come patologia debilitante, con rilevanti conseguenze a lungo termine, l’ictus ischemico comporta un significativo onere economico per la società: trattamento in urgenza, valutazioni diagnostiche, ospedalizzazione, riabilitazione, prevenzione di recidive, assistenza continuativa dei pazienti con deficit residuo. In Italia nella fascia di età tra i 65 e 85 anni (75% di tutta la popolazione affetta da ictus ischemico) il tasso di prevalenza è del 6,5%2 , mentre l’incidenza grezza oscilla tra i 144 e 293 pazienti/100.000/anno (7/100.000/anno in pazienti con età inferiore a 45 anni). Di tutti gli eventi, circa l’80% rappresenta il primo evento mentre il 20% le recidive. La mortalità si attesta al 20% a 30 giorni dall’evento e a circa il 10% ad un anno, con invalidità grave residua nel 30% dei sopravvissuti e lieve-moderata in un altro 30% (tali dati restano un indice impreciso della realtà della malattia cerebrovascolare dato che risentono molto del livello assistenziale, dell’affidabilità della certificazione di morte e della struttura della popolazione studiata3 ). Il rischio di sviluppare la patologia ischemica raddoppia ogni decade a partire dai 55 anni4,5 , con un tasso leggermente maggiore degli uomini rispetto alle donne (M = 7,4% e F = 5,9%). L’età resta uno dei più importanti fattori influenzanti l’outcome e l’incidenza di ictus6-7 tanto che, nonostante il miglioramento negli anni delle strategie di prevenzione e a causa dell’invecchiamento della popolazione, ci troviamo di fronte ad una crescita drammatica del carico assistenziale. 2 Ad oggi il più diffuso trattamento per i pazienti affetti da ictus ischemico acuto (AIS) da occlusione dei grandi vasi cerebrali (LVO) è la trombolisi endovenosa (IVT) con alteplase: efficace entro le prime 4.5 h dall’esordio dei sintomi e, recentemente dimostrato, anche sino a 9 h dall’esordio dei sintomi in pazienti accuratamente selezionati sulla base delle neuroimmagini. Nota la relativa scarsa efficacia dell’IVT nella ricanalizzazione di una occlusione prossimale arteriosa intracranica (33%)8 , la comunità scientifica ha identificato nell’ultima decade, la trombectomia meccanica (MT) quale trattamento con buon rapporto di sicurezza ed efficacia. La MT è risultata efficace sino a 24 ore dall’insorgenza dei sintomi9 e, quando controindicata la terapia con IVT, rappresenta il trattamento di prima linea. La MT permette infatti di aumentare i tassi di riperfusione, bassi con sola IVT, e migliorare l’esito funzionale a lungo termine, con una conseguente riduzione di mortalità e invalidità raggiungendo così obiettivi un tempo insperati. Sono dunque sorte domande sull’utilità dell’IVT prima della terapia endovascolare, perché se è dimostrata la superiorità della terapia combinata IVT+MT (attualmente gold standard nel trattamento dei pazienti affetti da AIS secondario a LVO) rispetto a sola IVT, è ancora materia di dibattito se quest’ultima aggiunga qualche beneficio al solo trattamento con MT in termini di costi ed efficacia. Il numero dei trattamenti endovascolari ad oggi è in aumento ed è destinato a crescere in maniera significativa anche grazie alla maggior efficienza della gestione pre- ed intraospedaliera del paziente con ictus, ed all’ampliamento della finestra terapeutica. Se consideriamo quindi l’alta incidenza ed i costi delle nuove procedure terapeutiche a disposizione è importante valutare l’efficacia ed i costi delle diverse strategie di ricanalizzazione al fine di ottimizzare il rapporto costo-efficacia.