L’isteroscopia diagnostica e operativa ambulatoriale in presenza di stenosi del canale cervicale: studio prospettico comparativo randomizzato tra due tecniche

L’isteroscopia rappresenta oggi il gold standard nello studio e nel trattamento delle principali patologie endocavitarie uterine. Grazie allo sviluppo tecnologico, che ha portato alla miniaturizzazione degli strumenti, e all’introduzione di nuove tecniche, è possibile eseguire questo esame endoscopico per lo più in regime ambulatoriale, sia in fase diagnostica che in fase operativa in selezionati casi, nei rimanenti casi la procedura operativa si svolge generalmente in regime di day surgery, anche con anestesia loco-regionale. Abbiamo condotto numerosi studi in cui si evidenziava il ruolo diagnostico e operativo dell’isteroscopia, tra cui: 1) Il confronto tra resettore e mini-resettore nel trattamento della patologia endometriale in anestesia loco-regionale con blocco para-cervicale, in cui sono state arruolate tutte pazienti che hanno eseguito l’isteroscopia diagnsotica presso il nostro ambulatorio; 2) Il confronto tra resettoscopia e isteroscopia operativa office; 3) L’accuratezza diagnostica della citologia endometriale su strato sottile versus isteroscopia diagnostica ed esame istologico; 4) L’accuratezza diagnostica dell’isteroscopia diagnostica nello studio delle malformazioni uterine, a confronto con l’ecografia tridimensionale adottando le due classificazioni in uso, Salem ed ESGE; 5) L’accuratezza diagnostica dell’isteroscopia versus ecografia transvaginale nel follow up della pazienti in terapia con Tamoxifene per pregresso carcinoma mammario; 6) Studi multicentrici, ancora in corso, per la valutazione dell’endometrio nelle pazienti con abortività spontanea ripetuta con isteroscopia diagnostica e biopsia endometriale mirata sotto visione. Nel corso di tutti questi studi ci siamo resi conto come un limite importante all’esecuzione dell’isteroscopia ambulatoriale possa essere rappresentato dalla stenosi del canale cervicale che non permettendo l’accesso alla cavità uterina inficia la riuscita dell’esame. La stenosi del canale cervicale infatti, è riportata in letteratura come causa del 35.7% delle isteroscopie ambulatoriali fallite, inoltre quando non è possibile eseguire l’esame in regime ambulatoriale, questo si svolge in sala operatoria in narcosi, con un aumento dei rischi per la paziente, talora a fronte di un esame negativo: in primis quello anestesiologico, ma anche un maggior rischio di perforazione uterina, poiché il dolore è il primo segno che si sta seguendo una “falsa strada”. Da ultimo, un aspetto oggi non trascurabile, l’aumento dei costi nello svolgere un esame diagnostico in sala operatoria e l’aumentare della lista d’attesa per un intervento in day surgery. Abbiamo quindi condotto uno studio pilota su 97 pazienti per valutare se l’utilizzo dell’isteroscopio operativo potesse apportare un vantaggio nel superamento della stenosi e abbiamo visto come in effetti, con l’utilizzo di strumenti meccanici, ci fosse un vantaggio nel superamento della stenosi dell’orifizio uterino esterno, mentre per la stenosi dell’orifizio uterino interno non ci fosse una sostanziale differenza tra isteroscopio diagnostico ed operativo. La stenosi può essere sia una riduzione del diametro, che una stenosi causata dalla presenza di sinechie, più o meno spesse, che causano la parziale o totale occlusione del canale cervicale. Oltre alla presenza delle stenosi, altre cause di fallimento dell’indagine isteroscopica ambulatoriale sono: il dolore, il sanguinamento, la reazione vaso-vagale, la presenza di falsi tragitti o la perforazione. Questi fattori possono anche impedire il superamento della stenosi stessa. E’ di fondamentale importanza, quindi, non solo riuscire a superare la stenosi, ma anche con minor dolore e tempo possibili, fattori che possono portare alla comparsa di una reazione vagale, spesso anche determinata dallo stato emotivo della paziente, che essendo vigile durante l’esame, va coinvolta e rassicurata durante la procedura, specialmente in presenza di una difficoltà. Gli isteroscopi rigidi causano più dolore di quelli flessibili, ad oggi ormai però abbandonati per l’elevato tasso di perforazioni, e che la la distensione con soluzione fisiologica sia meglio tollerata di quella con CO2; al contrario non c’è chiara evidenza di correlazione tra il dolore e la parità, lo stato menopausale o la grandezza dello strumento. La riduzione del calibro degli isteroscopi, sia diagnostici che operativi, l’approccio vaginoscopico, il raro ricorso all’anestesia generale o loco-regionale, hanno aumentato in modo significativo la “compliance” delle pazienti alla procedura. Il nostro studio quindi ha valutato su un campione più ampio di pazienti, quale fosse la tecnica più adatta al superamento delle stenosi del canale cervicale, se con isteroscopio diagnostico, di calibro più piccolo, o isteroscopio operativo, con calibro maggiore ma con la possibilità di utilizzare strumenti meccanici 5 F, in modo da poter standardizzare la tecnica in base alle caratteristiche della paziente.