INFLUENZA DELLࢠOSSERVAZIONE DEL MOVIMENTO SULLࢠAPPRENDIMENTO MOTORIO NELLA RIABILITAZIONE DI SOGGETTI IN ETàƒ EVOLUTIVA AFFETTI DA PARALISI CEREBRALE INFANTILE

INTRODUZIONE: Sulla base delle evidenze del coinvolgimento del sistema dei Neuroni Mirror (MN) nei processi di apprendimento motorio, ਠstato ipotizzato un ruolo della terapia di osservazione delle azioni (Action Observation Treatment, AOT) nella riabilitazione di pazienti con Paralisi Cerebrale (PC). L'ipotesi ਠche l'AOT, già  applicata con successo nei soggetti adulti per il recupero delle funzioni motorie dopo stroke o chirurgia ortopedica e nei soggetti affetti da morbo di Parkinson, in età  evolutiva vada ad agire su un sistema di neuroni specchio ancora †œintatto†�, promuovendo l'apprendimento di abilità  attraverso una modalità  di scomposizione di attività  complesse osservate in atti semplici, e nella loro ricomposizione in sequenze nuove. SCOPO DELLO STUDIO: Obiettivo principale dello studio ਠquello di dimostrare l'efficacia dell'Action Observation Treatment nel migliorare la performance motoria dell'arto superiore in una coorte di bambini affetti da Paralisi Cerebrale Infantile. MATERIALI E METODI: Studio randomizzato controllato, in cieco, multicentrico. I criteri di reclutamento e le procedure metodologiche sono state approvate dal Comitato Etico degli Spedali Civili di Brescia. I pazienti arruolati vengono assegnati in modo casuale al gruppo sperimentale o al gruppo di controllo per mezzo di un software dedicato. I criteri di inclusione sono: diagnosi di Paralisi Cerebrale Infantile; età  compresa tra i 5 ed i 12 anni; QI verbale ? 70; integrità  sistema visivo/uditivo; Modified Ashworth scale(MAS) ?2; Manual Ability Classification System (MACS) <4. Ai bambini del gruppo sperimentale viene chiesto di osservare video-clip che mostrano azioni quotidiane appropriate all'età , e poi di imitarli. I bambini appartenenti al gruppo controllo sono invitati ad osservare video-clip senza contenuti motori e in seguito ad eseguire le stesse azioni presentate al gruppo sperimentale, dopo descrizione verbale standardizzta.. La valutazione dell'efficacia del trattamento viene eseguita utilizzando la scala Assisting Hand Assessment, la scala Melbourne e il questionario ABILHAND-Kids. I bambini sono valutati due volte prima dell'inizio del trattamento (a distanza di due settimane), alla fine del trattamento e dopo 8 settimane dal termine della terapia.. Allo scopo di confermare in modo indipendente la presenza di una influenza della visione delle azioni sul sistema dei MN, i soggetti partecipanti allo studio hanno effettuato pre- e post- trattamento un indagine di Risonanza Magnetica funzionale (fMRI) che prevede l'impiego di uno specifico paradigma di stimolazione corticale, appositamente disegnato per attivare il circuito dei neuroni mirror. Per la messa a punto di questo studio e per una preliminare valutazione delle aree di attivazione interessate dalla manipolazione, il protocollo fMRI ਠstato applicato a un gruppo di bambini sani, dimostrando l'esistenza di un circuito fronto-parietale, attivato durante compiti di manipolazione, anche nei soggetti in età  pediatrica. L'utilizzo del DTI ha consentito di dimostrare, in maniera probabilistica, la presenza di fasci di connessione tra le aree somatosensoriali primarie e secondarie, il lobo parietale superiore ed inferiore, e la corteccia premotoria ventrale e dorsale. RISULTATI: I risultati presentati si riferiscono a un campione di 12 soggetti (F=7), con età  media di 8 anni e 6 mesi; dopo randomizzazione, 6 pazienti sono stati assegnati al gruppo sperimentale e 6 al gruppo di controllo. Al momento attuale, tutti i 12 pazienti descritti hanno effettuato le valutazioni conclusive previste al termine del ciclo di terapia (T2), e 9 pazienti sono stati sottoposti alle valutazioni di follow-up a 8 settimane dalla fine del trattamento (T3). Pur non essendo possibile considerare i risultati conclusivi in considerazione della numerosità  attuale del campione (50% dell'atteso), i dati ottenuti hanno consentito di mettere in luce una differenza tra gruppo sperimentale e gruppo di controllo. Confrontando i punteggi ottenuti dai soggetti al termine del trattamento (T2) con quelli ottenuti alle scale di valutazione ad inizio trattamento (T1) ਠpossibile evidenziare nel gruppo sperimentale un miglioramento dei punteggi in entrambe le scale di valutazione dell'arto superiore, che risulta invece nettamente meno significativo nel gruppo di controllo. Questa differenza quantitativa evidenziabile tra il periodo pre- e post- trattamento confermerebbe l'efficacia dell'applicazione dell' Action Observation Treatment. I diversi risultati ottenuti nel gruppo sperimentale e nei controlli non possono essere spiegati dall'attività  motoria svolta durante la sessione di riabilitazione, poichà© in entrambi i gruppi ਠstata programmata la stessa quantità  di movimento, ma la spiegazione pi๠plausibile di questi risultati ਠche l'osservazione dell'azione abbia portato ad un attivazione specifica a livello centrale delle strutture neurali normalmente attive durante l'esecuzione dell'azione. Inoltre, nella verifica del risultato a lungo termine dell'intervento terapeutico, il miglioramento del gruppo sperimentale si ਠmantenuto costante ed ਠincrementato nelle valutazioni di follow-up (T3), mentre il gruppo di controllo ਠrimasto invariato, suggerendo la possibilità  di un meccanismo di miglioramento della riorganizzazione funzionale cerebrale nei pazienti sottoposti ad AOT. Considerando i risultati del solo gruppo sperimentale, in questi bambini ਠevidente come gli effetti ottenuti grazie all'applicazione dell'AOT siano pi๠significativi in termini di promozione dell'utilizzo spontaneo dell'arto trattato, misurato dalla scala AHA, piuttosto che di miglioramento dei parametri cinematici rilevati dalla scala MUUL, ad indicare che, nei bambini, l'osservazione suscita una propensione a preservare la competenza nell'eseguire il compito, selezionando i movimenti che garantiscono il risultato, a prescindere dalla somiglianza cinematica con il modello osservato.Il protocollo di studio RM nei bambini con PCI ha permesso di dimostrare un coinvolgimento del medesimo circuito fronto-parietale evidenziato nei volontari sani, e un aumento della rappresentazione corticale delle aree coinvolte nella manipolazione a livello dell'emisfero lesionato. In particolare, il confronto delle acquisizioni fra gruppo di controllo e gruppo sperimentale ha mostrato per quest'ultimo un incremento statisticamente significativo di attivazioni nelle aree parietali, frontali precentrale e opercolare, corrispondenti alla localizzazione del sistema dei neuroni mirror. Limite del presente studio ਠsicuramente il piccolo numero di bambini attualmente arruolati, tuttavia l'omogeneità  del campione, ottenuta con criteri di inclusione selettivi, garantisce una elevata affidabilità  dei risultati ottenuti. Infine, i risultati forniscono informazioni indirette anche sulla ontogenesi del sistema dei neuroni specchio. Non ਠancora stato chiarito se la presenza dei neuroni mirror sia innata o se si sviluppi in parallelo con l'esperienza motoria; i risultati attuali mostrano chiaramente che, almeno per l'età  della scuola primaria, il network dei neuroni mirror puಠdiventare il bersaglio di AOT e, quindi, indirettamente, suggeriscono la maturità  del sistema a questa età . CONCLUSIONI: I risultati ottenuti nel presente studio, anche se non definitivi, forniscono la prova dell'efficacia dell'AOT nel migliorare l'utilizzo spontaneo dell'arto superiore in bambini con PCI.