Rischio genetico e malformativo associato alle tecniche di fecondazione in vitro (IVF): studio caso-controllo basato sull'analisi cromosomica, ecografica e SNP array

RAZIONALE DELLO STUDIO: Le tecniche di riproduzione assistita (ART) possono determinare sia per le procedure impiegate, che per le problematiche legate alla condizione di infertilità , un aumentato rischio di anomalie genetiche e malformative nel prodotto del concepimento. OBIETTIVI DELLO STUDIO 1. Stabilire, mediante l'analisi genetica (cromosomica e del DNA), la diagnosi prenatale ecografica e gli esiti pediatrici, la reale incidenza di anomalie genetiche e strutturali nei feti/bambini concepiti con tecniche di IVF rispetto a quelli concepiti naturalmente, identificando le anomalie genetiche e definendo i difetti strutturali. 2. Valutare l'associazione tra rischi genetici e malformativi e fattori quali: storia clinica e dell'infertilità , trattamenti eseguiti, ecc. 3. Valutare il decorso della gravidanza, le modalità  del parto, le caratteristiche neonatali e gli esiti pediatrici fino a un anno di vita. MATERIALI E METODI Studio prospettico caso-controllo della durata di 4 anni. Sono stati selezionati 112 casi, pazienti che hanno concepito con ART, e 336 controlli, pazienti che hanno concepito spontaneamente. A ogni caso sono stati associati 3 controlli. I criteri di appaiamento sono stati l'età  materna al momento del concepimento (± 1 anno) e la data dell' ultima mestruazione (U.M). Per studiare la prevalenza di malformazioni e di anomalie genetiche, le due popolazioni sono state confrontate in merito agli esiti delle ecografie prenatali, dell'analisi del cariotipo, dell'analisi SNP array, delle visite neonatali e pediatriche. Il decorso e l'esito della gravidanza, l'epoca gestazionale e le modalità  del parto, le caratteristiche neonatali (peso, equilibrio acido-base, APGAR) sono stati considerati come esiti secondari dello studio. RISULTATI ESITI PRIMARI La popolazione ART ha una prevalenza maggiore di malformazioni rispetto ai controlli, con una prevalenza di 7.2% (8/111) rispetto al 2.7% dei controlli (9/333) (Fisher's exact, p value 0.026). Questo risultato resta statisticamente significativo anche quando vengono considerate solo le malformazioni maggiori (Fisher's exact, p value 0.038), sia quando escludiamo dall'analisi le gravidanze gemellari (Fisher's exact, p value 0.028). Il Rischio Relativo (RR) della popolazione ART di sviluppare malformazioni ਠ2.7 volte superiore rispetto ai controlli [C.I 95%, 1.126038-6.474024]. Lo studio della prevalenza delle anomalie cromosomiche e genetiche non ha mostrato una netta e significativa differenza tra le due popolazioni, ma sicuramente ha evidenziato un trend di maggiore incidenza di difetti genetici nella popolazione IVF: 6.3% (7/111) nei casi, 2.1% (7/336), (Fisher's exact, p value 0.052). Le gravidanze gemellari non hanno presentato anomalie genetiche in entrambi i gruppi. Entrambi gli esiti primari sono stati poi analizzati considerando le seguenti variabili: tipo e tecnica di ART, causa e durata dell'infertilità , tipo di protocollo di stimolazione ovarica utilizzato, farmaco impiegato nell'induzione all'ovulazione, numero di tentativi falliti di ART precedenti, storia ostetrica pregressa. Nessuno di questi potenziali fattori di rischio ha mostrato una significatività  statistica. L'analisi SNP array ਠstata effettuata su un totale di 168 gravidanze, 136 controlli e 32 casi. Lo studio array si ਠmostrato †œpositivo†�, ossia ha evidenziato difetti nel numero di copie delle sequenze nucleotidiche (CNV polimorfiche), in 6 feti, tutti con cariotipo normale e appartenenti rispettivamente: 4 ai controlli e 2 ai casi. L'incidenza di questa anomalia agli SNP array non ਠstatisticamente significativa nelle due popolazioni (Fisher's exact , p value 0.194). ESITI SECONDARI La prevalenza di gemelli ਠrisultata essere significativamente maggiore (Fisher's exact, p value 0.000) nel gruppo IVF (20) rispetto ai controlli, con un RR di incorrere in gravidanza gemellare nella popolazione IVF di 7.5 volte superiore rispetto alla popolazione di controllo [C.I.95%, 3.398624-16.55082]. L'insorgere di patologia ostetrica durante la gravidanza ਠstato prevalente nei casi con il 17% (19/112) rispetto ai controlli 7.4% (25%) (Fisher's exact, p value 0.005), con RR pari a 2.28 [C.I. 95%, 1.306434-3.979076]. Le patologie prevalenti sono state: malattie ipertensive, casi 5.3% (6/112) vs controlli 1.5% (5/336) (Fisher's exact, p value 0.033), e di placenta previa centrale, 2.7% (6/112) nei casi vs 0% nei controlli (Fisher's exact, p value 0.015). Le gravidanze concepite mediante ART hanno una prevalenza significativa di esiti negativi, nei casi ਠpari all'8% (9/112) vs il 3% dei controlli (10/336) (Fisher's exact, p value 0.035). L'esito negativo prevalente ਠl'interruzione volontaria di gravidanza (Fisher's exact, p value 0.016) per malformazioni o aneuploidie cromosomiche. Il RR di esito avverso di gravidanza, nello specifico di IVG, nella popolazione IVF in studio ਠdi 1.97 [C.I. 95% 1.19-3.26] rispetto alla popolazione di controllo. Non vi sono differenze significative nell'incidenza di aborto tardivo (Fisher's exact, p value 0.424) e non si registrano morti endouterine, nਠperinatali. Le gravidanze gemellari non modificano gli esiti di gravidanza (Fisher's exact , p value 0.423). L'analisi della modalità  di parto (parto vaginale spontaneo o operativo, taglio cesareo (TC) elettivo o di emergenza) ha evidenziato una maggiore prevalenza di tagli cesarei nei casi, 37.5% (42/112), rispetto ai controlli, 22.6% (76/336), (Fisher's exact, p value 0.001). Il RR delle gravidanze IVF di incorre in TC ਠpari a 1.68 [C.I.95%, 1.22-2.31]. Il parto prematuro ਠsignificativamente aumentato nella popolazione ART con il 13.5% (14/104) rispetto al 6.4% (21/326) dei controlli (Fisher's exact, p value 0.037). Il RR di avere un parto pretermine nella popolazione ART ਠpari a 2.09 rispetto ai controlli, [C.I.95% 1.102771-3.960049]. Questa differenza non si apprezza quando si escludono le gravidanze gemellari dall'analisi statistica (test Fisher's exact, p value di 0.184). Il ricovero presso la terapia intensiva neonatale (TIN) ਠsignificativamente maggiore nei casi con il 18.5% (19/103) rispetto al 9.8% (32/326) dei controlli (Fisher's exact, p value 0.023) e con un RR di 1.88 [95% C.I. 1.11-3.17]. †œCorreggendo†� anche questo esito per la gemellarità  non si osserva una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (Fisher's exact, p value 0.123). La prevalenza di SGA (small for gestational age) ਠsignificativamente aumentata nella popolazione IVF con il 20.2% (21/104) vs il 10.7% (35/291) dei controlli (Fisher's exact, p value 0.007), con un RR pari a 1.69 [95% C.I. 1.15-2.49]. Escludendo i gemelli dall'analisi statistica non si ottengono differenze significative tra le due popolazioni (Fisher's exact, p value 0.088). La gravidanza gemellare in questo studio ਠla variabile che pi๠influenza gli esiti neonatali studiati. Non vi sono differenze statisticamente significative tra i due gruppi in termini di APGAR al 1° e 5° minuto, di equilibrio acido-base, di insorgenza di patologie di tipo autoimmune o neurologico-comportamentali. I limiti di questo studio sono da ricercarsi soprattutto nell'esiguità  del campione considerato. CONCLUSIONI I risultati ottenuti hanno permesso di evidenziare che nella popolazione IVF studiata esiste un rischio aumentato di malformazioni, 2.7 volte maggiore rispetto alla popolazione di controllo. Questa differenza non ਠcosଠevidente nel caso delle anomalie genetiche. Una possibile spiegazione a questi risultati risiede verosimilmente nella complessità  dell'eziopatogenesi delle malformazioni. Probabilmente sia l'origine e che il manifestarsi di un difetto strutturale dipendono da un'insieme di eventi capaci di interferire con i naturali processi di embriogenesi e di organogenesi. Le tecniche IVF possono alterare uno o pi๠di questi naturali passaggi modificando il normale sviluppo embrionario e i meccanismi di impianto endometriale. La differenza di anomalie genetiche tra le due popolazioni non ਠsignificativa per ragioni diverse.