Analisi del registro delle miocarditi di Trieste: caratterizzazione virologico molecolare e corrispettivi clinici

La miocardite ਠdefinita come un'infiammazione del miocardio, diagnosticata sulla base di una serie di criteri istologici, immunologici ed immunoistochimici. Nonostante la definizione, piuttosto chiara, ed i recenti progressi delle indagini molecolari ed immunoistochimiche, la storia naturale, la classificazione, la diagnosi ed il trattamento delle miocarditi continuano a creare forti controversie. L'introduzione della biopsia endomiocardica e di tecniche molecolari ha sicuramente contribuito a definire meglio le basi fisio-patologiche ed individuare gli aspetti istologici ed immunoistochimici espressione del processo infiammatorio ed autoimmune, che, a lungo termine, puಠcondurre a cardiomiopatia dilatativa. L'evoluzione della biologia molecolare ha portato allo studio di parametri pi๠sofisticati rispetto a quelli classici clinici e strumentali, anche nell'individuazione di fattori prognostici a medio e lungo termine. L' ipotesi di inquadrare la persistenza del genoma virale tra i possibili criteri prognostici, legati ad un outcome avverso, rimanda, di fatto, alla necessità  di capire al meglio la patogenesi dell'infezione virale. Infatti non risulta ancora chiaro in che modo la persistenza di genoma virale possa influire sulla funzione ventricolare: il genoma virale potrebbe essere causa di un'alterata espressione genica nei miocardiociti, e/o dell'attivazione di processi immunomediati. La terminologia †œpersistenza virale†� ਠspesso utilizzata per indicare la presenza di sequenze di nucleotidi virali, ma ਠimportante effettuare una distinzione tra RNA virale e virus infettante, dal momento che le due cose non sono equivalenti. Come strumento di stratificazione prognostica, inoltre, l'analisi genomica di campioni bioptici, tecnica innovativa ed in evoluzione, ha fornito fino ad oggi informazioni contraddittorie. I vari dati sulla persistenza di genoma virale devono essere, quindi, considerati con cautela, dal momento che il ruolo patogenetico della presenza di virus, latente o in replicazione attiva, non si esaurisce con la sua semplice individuazione. La biopsia endomiocardica rimane il gold-standard nella diagnosi di miocardite che permette, anche se in maniera non sistematica, di poter giungere ad una diagnosi di †œcertezza†� della malattia, quando questa viene sospettata. Ovviamente le informazioni derivabili dai campioni di tessuto miocardico aumentano quanto pi๠numerose sono le metodiche di indagine applicate. Alle tecniche istologiche tradizionali attualmente vengono affiancate molteplici tecniche immunoistochimiche (condotte con anticorpi specifici), ultrastrutturali e di biologia molecolare, che consentono una pi๠approfondita analisi dei campioni bioptici. In questo modo ਠpossibile basare la diagnosi di miocardite non solo sull'istologia, ma anche sulla biologia molecolare. Negli ultimi anni ਠcresciuto l'interesse per la dimostrazione di persistenza del genoma virale nei cardiomiociti di pazienti affetti da †œcardiomiopatia infiammatoria†�. Nonostante diversi studi abbiano dimostrato che la persistenza di virus in replicazione attiva si associ ad una maggior mortalità , l'utilità  prognostica e la ricaduta pratica di queste indagini risulta ancora essere oggetto di discussione. Scopo della tesi. Scopo di questa tesi ਠstato quello di descrivere le caratteristiche clinico-strumentali di una popolazione di miocarditi attive biopticamente accertate, e di esaminare l'impatto della modalità  di presentazione clinica sulla prognosi a lungo termine.Inoltre sono stati valutati la persistenza di genoma virale, in termini qualitativi e quantitativi, per i pi๠comuni virus cardiotropi e il significato clinico-prognostico in una sottopopolazione di questi pazienti con miocardite, in confronto ad altri con cardiomiopatia primitiva ed un gruppo di controllo. Materiali e metodi. La ricerca del genoma virale all'interno dei cardiomiociti ਠstata eseguita su 59 pazienti con malattia del miocardio arruolati dal 1 gennaio 1991 al 31 giugno 2007: 16 pazienti con miocardite istologicamente accertata, 36 pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica appartenenti e 7 pazienti con cardiomiopatie primitive (6 con displasia aritmogena del ventricolo destro e 1 con cardiomiopatia restrittiva). Sono stati ricercati i genomi dei seguenti virus: Enterovirus, Adenovirus, Parvovirus B19, Herpes Simplex Virus -1 e -2, Epstein Barr Virus. Dalle biopsie endomiocardiche sono stati isolati gli acidi nucleici sia endogeni che virali, se eventualmente presenti, e l'efficienza dell'estrazione ਠstata valutata mediante PCR e Real Time PCR. Per quantificare del contenuto virale di ciascun campione positivo, si ਠdeciso di procedere con la costruzione di plasmidi contenenti l'inserto da amplificare in modo da poter calcolare il numero di copie di ciascun campione e, dopo aver sottoposto ad amplificazione quantità  scalari di ciascun plasmide, ਠstato possibile costruire delle curve di taratura in modo da estrapolare dalle stesse i valori quantitativi relativi a ciascun campione. Risultati. Degli 80 pazienti della nostra popolazione con diagnosi di miocardite attiva arruolati dal 1981 al 2006, il 70% era di sesso maschile, l'età  media era di 37±16 anni e la frazione di eiezione media era di 37±17%. Dei 59 pazienti arruolati dal 1 gennaio 1991 al 31 giugno 2007, su cui ਠstata eseguita la ricerca di genoma virale, 16 (27%) presentavano diagnosi istologica di miocardite attiva (gruppo 1), 36 (61%) erano affetti da cardiomiopatia dilatativa idiopatica (gruppo 2), mentre i restanti 7 (12%) risultavano affetti da altre patologie primitive del miocardio (gruppo 3). Il tempo mediamente intercorso tra l'insorgenza dei sintomi e l'esecuzione della biopsia endomiocardica ਠstato di 6±14 mesi. Il 73% dei pazienti era di sesso maschile e l'età  media della popolazione era di 39?14 anni, i tre gruppi non si differenziavano in maniera significativa per l'età  o il sesso alla diagnosi. Nei campioni di biopsia endomiocardica provenienti da questi pazienti non ਠstata individuata la presenza di genomi virali per quanto riguarda Enterovirus, HSV -1 e -2, EBV. Dei 59 pazienti, 23 (39%) risultarono positivi per Parvovirus B19, mentre un solo paziente, affetto da cardiomiopatia dilatativa, ਠrisultato positivo per Adenovirus. Dei 23 pazienti positivi per Parvovirus B19, 4 (25%) appartenevano al gruppo 1, 17 (47%) pazienti al gruppo 2, mentre 2 (29%) al gruppo 3. La quantificazione del Parvovirus B19, nei pazienti con cardiomiopatia, ha dimostrato una quantità  media di 82?30 copie di genoma virale su 1000 cellule equivalenti, la quantità  di genoma virale era particolarmente elevata soprattutto nei campioni di pazienti affetti da cardiomiopatia dilatativa. Per quanto riguarda il campione positivo per Adenovirus ਠimportante sottolineare come la carica virale quantificata non ਠrisultata molto elevata (4.76 ± 0.65 copie di genoma virale su 1000 cellule equivalenti) e che il paziente da cui fu prelevata la biopsia era affetto da cardiomiopatia dilatativa. Tra i 20 pazienti considerati come controlli, nessuno ਠrisultato positivo a Enterovirus, Herpes simplex virus 1-2, Adenovirus ed Ebstein-Barr virus; 8 (40%) sono risultati positivi per Parvovirus B19. Discussione. Lo scopo di questo studio ਠstato quello di definire la caratterizazione virologico-molecolare delle miocarditi ed operare una sistematizzazione clinica evidenziando quali siano i corrispettivi clinici, le modalità  di presentazione pi๠frequenti e di descrivere l'evoluzione di questa malattia nel corso del follow-up. Numerose evidenze cliniche e sperimentali hanno sottolineato la capacità  dei virus di invadere, persistere e replicare all'interno dei cardiomociti, dove possono favorire, a partenza da una miocardite acuta, lo sviluppo di un processo infiammatorio cronico alla base della successiva evoluzione verso quadri clinici di cardiomiopatia dilatativa.