APPLICAZIONE CLINICA DELLE NUOVE TECNOLOGIE IN ELETTROFISIOLOGIA CARDIACA: DAI NUOVI DEVICES ALLA GESTIONE IN REMOTO DEI PAZIENTI AFFETTI DA SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

In current cardiology clinical practice, following the expansion of indications for implanting cardiac pacing devices and the prevention of sudden cardiac death (ICDs, CRTs), and recent technological and pharmacological advances, the potential for providing patients with chronic heart failure with increasingly appropriate therapies is evident, improving their prognosis. This translates into an inevitable, almost exponential increase in follow-up work in heart failure diagnosis and treatment clinics and cardiac pacing clinics. All major implantable device manufacturers offer the option of monitoring these patients through remote monitoring; that is, the ability to monitor the condition of the implanted system and the patient's clinical status remotely and in near-real time. In addition to an increased workload for healthcare professionals within their facility, it must be considered that most patients, generally elderly and often dependent on others, require assistance to reach the facilities where outpatient visits and electronic device checks are performed. This requires a significant organizational effort with very high costs in terms of resources for both families and society. Furthermore, the conventional organizational model based on follow-up is poorly effective in preventing heart failure exacerbations and, consequently, patient rehospitalizations. Technological evolution has led to improved therapeutic and diagnostic capabilities of remote monitoring systems, with reliability and information received comparable to traditional monitoring. This new system of patient monitoring and management necessarily opens up new organizational, cultural, medicolegal, and economic scenarios. Indeed, healthcare professionals dedicated to this type of operating system must necessarily anticipate dynamic interaction with a constant flow of data and promptly respond to unexpected specialist checks required for any alarms highlighted by remote monitoring systems, while simultaneously ensuring coverage of ordinary care activities within their own operating unit. It is clear that remote monitoring is capable of detecting clinically relevant conditions early in the follow-up of patients with heart failure that would otherwise be detected only at the next scheduled check-up, and of calibrating the work of healthcare professionals to selected events. Indeed, approximately 55% of our patients during a medium- to long-term follow-up were event-free, and for these patients, it was possible to reduce the number of outpatient checks in favor of patients with a clearly high rate of electrical and/or hemodynamic instability. This resulted in the prevention of potential major adverse clinical events in approximately 10% of the study population and, at the same time, avoided emergency access to healthcare facilities.

Nell'attuale pratica clinica cardiologica, a seguito dell'ampliamento delle indicazioni all'impianto di dispositivi per la stimolazione cardiaca e la prevenzione della morte cardiaca improvvisa ICD, CRT e delle recenti acquisizioni non solo in campo tecnologico ma anche nel settore farmacologico, è evidente la possibilità di poter fornire ai pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico terapie sempre più adeguate al fine di migliorare la prognosi di tali pazienti. Il tutto si tramuta in un inevitabile incremento quasi esponenziale del lavoro di follow-up negli ambulatori dedicati alla diagnosi e cura dello scompenso cardiaco e negli ambulatori dedicati alla cardiostimolazione. Una possibilità di controllo di tali pazienti ci viene fornita da tutte le maggiori aziende produttrici di dispositivi impiantabili attraverso il monitoraggio remoto; ovvero la possibilità di controllare a distanza e quasi in “real time” le condizioni del sistema impiantato e lo stato clinico del paziente. Oltre ad un aumento del carico di lavoro da parte degli operatori sanitari all‟ interno della struttura di appartenenza, bisogna prendere in considerazione che la maggior parte dei pazienti, generalmente anziani e spesso non autosufficienti, hanno bisogno di assistenza per raggiungere le strutture dove vengono effettuate le visite ambulatoriali e i controlli elettronici del dispositivo. Questo comporta uno sforzo organizzativo imponente con costi molto elevati in termini di risorse sia per le famiglie che per la società. Inoltre il modello organizzativo convenzionale basato su follow-up è poco performante al fine di prevenire gli episodi di riacutizzazione di compenso cardiaco e quindi di nuove ospedalizzazioni del paziente. L‟ evoluzione tecnologica ha portato ad un miglioramento delle capacità terapeutiche e diagnostiche da parte dei sistemi di monitoraggio remoto con affidabilità e quantità delle informazioni ricevute sovrapponibili al controllo tradizionale. Questo nuovo sistema di controllo e gestione dei pazienti apre necessariamente nuovi scenari di natura organizzativa, culturale, medicolegale, ed economica. Infatti gli operatori sanitari dedicati a questo tipo di sistema operativo devono necessariamente prevedere una interazione dinamica su un costante flusso di dati e far fronte in tempi brevi a controlli specialistici imprevisti che si rendono necessari per eventuali allarmi evidenziati dai sistemi di monitoraggio remoto, garantendo allo stesso tempo, la copertura di attività assistenziali ordinarie nell‟ ambito della propria Unità Operativa. Risulta evidente come il monitoraggio remoto sia in grado di rilevare precocemente situazioni clinicamente rilevanti nel follow-up dei pazienti affetti da insufficienza cardiaca che altrimenti sarebbero rilevate solo al controllo programmato successivo e di calibrare il lavoro degli operatori sanitari su eventi selezionati. Infatti circa il 55% dei nostri pazienti durante un follow-up di medio-lungo termine non ha avuto nessun evento e su questi pazienti si è reso possibile ridimensionare il numero di controlli ambulatoriali a favore di pazienti con un evidente alto tasso di instabilità elettrica e/o emodinamica, ottenendo un prevenzione di potenziali eventi clinici avversi maggiori in circa il 10% della popolazione studiata ed evitando allo stesso tempo accessi alle strutture sanitarie in regime d‟urgenza.