'ORGANIZATIONAL HEALTH LITERACY' COME MODELLO PER RIPENSARE L'OSPEDALE IN UN'OTTICA INCENTRATA SUL PAZIENTE

INTRODUCTION In the contemporary public health paradigm, health literacy (HL) is a pivotal determinant of health and a critical indicator of the quality of healthcare systems. Health literacy is defined as the set of cognitive and social skills that enable individuals to obtain, evaluate, and correctly interpret health information. It is the necessary condition through which citizens can exercise real decision-making autonomy in their own care pathway. The significance of this construct is twofold: firstly, in terms of the individual dimension, and secondly, in terms of the patient's ability to act as an active partner in the healthcare setting. A solid health literacy promotes a symmetrical therapeutic alliance between the user and the operator, transforming the communication process into a collaborative and constructive environment. From this perspective, health literacy can no longer be regarded as a purely educational goal, but rather as a strategic asset with multidimensional impacts: The clinical aspect is concerned with the reduction of errors and complications. The overarching objective is to ensure social equity in access to services. The objective is to optimise the allocation of resources and reduce waste resulting from the misuse of services, thereby achieving economic efficiency. It is also important to note that the focus is now shifting from individual responsibility to system responsiveness through the concept of Organizational Health Literacy (OHL). This paradigm delineates the extent to which healthcare organisations are able to facilitate simplified access to their services, rendering information comprehensible and utilizable across all user levels. The transition to a "literate" structure necessitates a multidisciplinary approach, capable of integrating the vision of decision makers with clinical practice and the support of administrative and technological figures. A study was conducted with two objectives in order to correctly analyse the aspect of OHL in the Italian context. The objective of this study is to assess the presence and awareness of OHL measures within three hospitals, with a view to obtaining a representation of these measures within the Italian health service. The provision of a toolkit is proposed, which would include a range of useful strategies. The aim of these strategies would be to improve or strengthen HL within a healthcare organisation. It is important to note that these strategies would be useful in both ordinary conditions and in emergency contexts. MATERIAL AND METHODS The cross-sectional, open study was conducted at three healthcare facilities in central and northern Italy. These were selected on the basis of specific characteristics, including the provision of high complexity of care (with a minimum of 500 beds), the presence of a Level II Emergency and Admissions Department (EAD), and their status as regional reference centres. Additionally, the study sites were chosen for their high quality, as determined by the criteria of the National Outcomes Plan (PNE), in the domains of patient-centred care and the integration of clinical care, training, and research. This selection criterion was particularly relevant given that the study sites are university hospitals. A questionnaire was developed, comprising three sections. The first section sought to ascertain demographic and professional information. The second section utilised the Quality-Oriented Climate and Service Quality (QO-CSQ) scale to assess perceived service quality. The third section addressed the presence of the 10 attributes of a health-literate organisation. This section employed the Health-Literate Healthcare Organization (HLHO-10) questionnaire, an international questionnaire that had been translated and validated in Italian. The HLHO-10 questionnaire was modified to investigate the presence or absence of attributes within the organisation, rather than their frequency. This investigation employed Likert scales. Furthermore, in order to assess the quality of the service offered by the hospital to which the contacted staff belonged, 12 additional questions from the 2016 Romiti study were included in the questionnaire. In order to evaluate the dimensional structure of the HLHO-10 scale, an exploratory factor analysis (EFA) was conducted. To this end, Principal Component Analysis (PCA) with Quartimax rotation and Kaiser normalisation were utilised. Concurrently, Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) and Bartlett's sphericity tests were employed to ascertain the adequacy of the sampling. The internal consistency of the questionnaire was assessed using Cronbach's alpha index, with values greater than or equal to 0.7 being considered acceptable. The correlations between HLHO and perceived quality of non-clinical care were analysed using Spearman's coefficient and Kruskal-Wallis tests for continuous and categorical variables, respectively. In conclusion, in order to identify predictors of perceived quality (QUAL), three stepwise linear regression models were tested. The first model (Model 1) took into account demographic and contextual variables. The second model (Model 2) added HLHO_F1, a component of the HLHO-10 questionnaire that brings together seven items related to informative and communicative operating practices, to the demographic and contextual variables of Model 1. The third model (Model 3) added HLHO_F2, also a component of the HLHO-10 questionnaire, which brings together three items relating to the orientation of strategic directions towards health literacy issues in terms of institutional policy and staff training, to the variables in Model 2. RESULTS A thorough analysis of the completed questionnaires revealed that the majority of respondents were male, with an average age of 55.6 years (SD = 8.9 years). In terms of professional seniority, the average length of service in the healthcare sector was 30.4 years (SD = 9.2) years, with an average length of service in the current facility of 21.8 years (SD = 11.1) years and an average length of service in a managerial role of 13.6 years (SD = 7.7). In relation to the two HLHO-10 components, the first (HLHO_F1) demonstrated a higher mean score than the second (HLHO_F2), with values of 4.74 and 3.74, respectively. However, the internal consistency index was lower for the first component (0.887) compared to the second (0.922). In addition, Spearman's rank correlation indicated a positive association between both HLHO components and QUAL (for HLHO_F1: (ρ = 0.397, p = 0.003) and HLHO_F2: (ρ = 0.494, p < 0.001)). The latter demonstrated an average score of 4.81 (SD = 1.78) and a significant correlation with the age of the respondents (ρ = 0.374, p = 0.005), years of professional experience in the healthcare sector (ρ = 0.309, p = 0.023), and years in a managerial position (ρ = 0.295, p = 0.031). Furthermore, Kruskal-Wallis tests revealed that QUAL scores varied significantly based on the number of staff managed (p = 0.023) and the frequency of direct contact with patients (p = 0.045), with higher QUAL scores among those who managed larger teams and had constant interaction with patients. In relation to stepwise regression models, Model 1 revealed that the number of staff managed was the only significant predictor of QUAL (β = 0.287, p = 0.041). For Model 2, the HLHO_F1 component was identified as a statistically significant predictor (β = 0.325, p = 0.016), while the predictive significance of the number of staff members was found to decrease. In Model 3, the HLHO_F2 component emerged as the most robust predictor, with a beta coefficient of 0.377 and a p-value of 0.004. Conversely, the HLHO_F1 component exhibited a diminished statistical significance, with a beta coefficient of 0.204 and a p-value of 0.114. CONCLUSIONS In conclusion, while organizational health literacy must be integrated into strategic, training and decision-making processes in order to overcome fragmentation and isolated practices, it is clear that middle managers, thanks to their operational and managerial position, are crucial figures in converting health literacy (HL) objectives into concrete practices and resolving communication issues. Concurrently, front-office and public relations services represent a pivotal component in the effective management of patients. Consequently, enhanced integration of HL into these services has been demonstrated to improve the patient experience and institutional performance. The present study underscores the necessity to acknowledge OHL as an integral component of healthcare, with the objective of addressing the suboptimal levels of HL prevalent in Italy. This approach emphasizes the promotion of clarity, accessibility, and involvement at all echelons of the healthcare system.

INTRODUZIONE Nel moderno scenario della Sanità Pubblica, l’Alfabetizzazione Sanitaria (Health Literacy, HL) si pone come un determinante fondamentale di salute e un indicatore critico della qualità dei sistemi assistenziali. L’Health Literacy è definita come l’insieme delle abilità cognitive e sociali che permettono agli individui di procurarsi, valutare e declinare correttamente le informazioni sanitarie, rappresentando la condizione necessaria attraverso cui i cittadini possono esercitare una reale autonomia decisionale nel proprio percorso di cura. L’importanza di tale costrutto non risiede esclusivamente nella dimensione individuale, ma nella capacità del paziente di agire come partner attivo nel setting assistenziale. Una solida Health Literacy favorisce, infatti, un’alleanza terapeutica simmetrica tra utente e operatore, trasformando il processo comunicativo in un ambiente collaborativo e costruttivo. In quest'ottica, l’alfabetizzazione sanitaria smette di essere un obiettivo meramente educativo per diventare un asset strategico con impatti multidimensionali: - clinici, riducendo l'incidenza di errori e complicanze; - sociali, garantendo equità nell'accesso ai servizi; - economici, ottimizzando l’allocazione delle risorse e riducendo gli sprechi derivanti da un uso improprio dei servizi. Inoltre, dobbiamo notare che il focus si sta oggi spostando dalla responsabilità del singolo alla reattività del sistema attraverso il concetto di Organizational Health Literacy (OHL). Questo paradigma definisce il grado con cui le organizzazioni sanitarie riescono a semplificare l’accesso ai propri servizi, rendendo le informazioni comprensibili e fruibili a tutti i livelli di utenza. Il passaggio verso una struttura "alfabetizzata" richiede necessariamente un approccio multidisciplinare, capace di integrare la visione dei decision maker con la pratica clinica e il supporto delle figure amministrative e tecnologiche. All’interno di questo percorso di transizione, la soddisfazione del paziente emerge non solo come parametro di qualità percepita, ma come vera e propria "porta d’ingresso" metodologica. Attraverso l'analisi dell'esperienza dell'utente, le organizzazioni possono identificare le barriere comunicative e strutturali, ponendo le basi per la progettazione di ospedali inclusivi e realmente incentrati sulla persona. Per poter analizzare correttamente l’aspetto dell’OHL nel contesto italiano è stato realizzato uno studio con il due scopi: - valutare la presenza e la conoscenza delle misure di OHL all’interno di 3 strutture ospedaliere, per avere una rappresentazione anche all’interno del servizio sanitario italiano; - fornire un toolkit che comprenda strategie utili volte a migliorare o rafforzare l’HL all’interno di un’organizzazione sanitaria, utili sia in condizioni ordinarie che in contesti emergenziali. MATERIALI E METODI Lo studio, di tipo cross-sectional e aperto, è stato svolto presso tre strutture sanitarie del Centro e Nord Italia, scelte per determinate caratteristiche quali l’alta complessità assistenziale (con dotazione superiore ai 500 posti letto), la presenza di un Dipartimento Emergenza e Accettazione (DEA) di II livello, l’essere centri di riferimento regionali, oltre che per l’elevata qualità, secondo i criteri del Piano Nazionale Esiti (PNE), dell’assistenza incentrata sul paziente e l’integrazione tra assistenza clinica, formazione e ricerca, trattandosi di centri ospedalieri universitari. È stato realizzato un questionario suddiviso in tre sezioni che miravano ad indagare le informazioni demografiche e professionali, la qualità percepita del servizio (valutata utilizzando la scala Quality-Oriented Climate and Service Quality (QO-CSQ)) e infine la presenza dei 10 attributi di un organizzazione sanitaria alfabetizzata tramite il questionario Health-Literate Healthcare Organization (HLHO-10), un questionario internazionale già tradotto e validato in lingua italiana, modificato per indagare tramite likert scale la presenza o assenza piuttosto che la frequenza di attributi all’interno dell’organizzazione. Inoltre, allo scopo di valutare la qualità del servizio offerto dall’ospedale di appartenenza del personale contattato, all’interno del questionario sono state inserite 12 ulteriori domande tratte dallo studio Romiti del 2016. Per valutare la struttura dimensionale della scala HLHO-10, è stata condotta un’analisi fattoriale esplorativa (EFA) tramite Analisi delle Componenti Principali (PCA) con rotazione Quartimax e normalizzazione Kaiser. Allo stesso tempo, per verificare l’adeguatezza del campionamento, sono stati utilizzati i test di Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e di sfericità di Bartlett. La coerenza interna del questionario è stata valutata tramite l’indice alfa di Cronbach, considerando accettabili valori maggiori o uguali 0.7. Le correlazioni tra HLHO e qualità percepita dell’assistenza non clinica sono state analizzate tramite Coefficiente di Spearman e test di Kruskal-Wallis, rispettivamente per variabili continue e categoriali. Infine, per identificare i predittori della qualità percepita (QUAL), sono stati testati tre modelli di regressione lineare stepwise: il primo modello (Modello 1) che prendeva in considerazione variabili demografiche e contestuali; il secondo modello (Modello 2) che alle variabili demografiche e contestuali del Modello 1 aggiungeva anche HLHO_F1, componente del questionario HLHO-10 che riunisce sette item relativi a pratiche operative informative e comunicative; il terzo modello (Modello 3) che alle variabili del Modello 2 aggiungeva HLHO_F2, a sua volta componente del questionario HLHO-10 che riunisce tre item relativi all'orientamento delle direzioni strategiche verso i temi dell'alfabetizzazione sanitaria per quel che concerne la politica istituzionale e la formazione del personale. RISULTATI L’analisi dei questionari ha mostrato che la maggior parte dei rispondenti fosse di sesso maschile e con un’età media di 55.6 (SD = 8.9) anni. Per quanto riguarda gli aspetti di anzianità professionale, la durata media di lavoro nel settore sanitario è stata di 30.4 (SD = 9.2) anni con un’anzianità lavorativa nella struttura attuale media di 21.8 (SD = 11.1) anni e un’esperienza media in un ruolo dirigenziale di 13.6 anni (SD = 7.7). In riferimento alle due componenti HLHO-10, la prima (HLHO_F1) ha mostrato un punteggio medio più elevato rispetto alla seconda (HLHO_F2), rispettivamente 4.74 e 3.74, ma un indice di coerenza interna minore, rispettivamente di 0.887 e 0.922. Inoltre, la correlazione per ranghi di Spearman ha rivelato che entrambe le componenti di HLHO erano positivamente associate a QUAL (per HLHO_F1: (ρ = 0.397, p = 0.003) e HLHO_F2: (ρ = 0.494, p < 0.001)). Quest’ultima ha mostrato un punteggio medio di 4.81 (SD = 1.78) e una correlazione significativa con l'età degli intervistati (ρ = 0.374, p = 0.005), gli anni di esperienza professionale nel settore sanitario (ρ = 0.309, p = 0.023) e gli anni in una posizione manageriale (ρ = 0.295, p = 0.031). Inoltre, i test di Kruskal-Wallis hanno rivelato come i punteggi QUAL variassero significativamente in base al numero di personale gestito (p = 0.023) e alla frequenza del contatto diretto con i pazienti (p = 0.045), con punteggi QUAL maggiori tra coloro che gestivano team più ampi e che avevano un'interazione costante con i pazienti. Per quanto riguarda i modelli di regressione stepwise, per il Modello 1 solo il numero di personale gestito è risultato un predittore significativo di QUAL (β = 0.287, p = 0.041). Per il Modello 2, la componente HLHO_F1 è emersa come predittore statisticamente significativo (β = 0,325, p = 0.016), mentre la significatività predittiva del numero di personale è diminuita. Infine, nel Modello 3 la componente HLHO_F2 è risultata come il predittore più forte (β = 0.377, p = 0.004), mentre la componente HLHO_F1 ha perso significatività statistica (β = 0.204, p = 0.114). CONCLUSIONI In conclusione, mentre l’alfabetizzazione sanitaria organizzativa deve essere integrata nei processi strategici, formativi e decisionali, per superare la frammentazione e le pratiche isolate, appare evidente che i dirigenti di medio livello, grazie alla loro posizione operativa e gestionale, risultino la figura cruciale per convertire gli obiettivi dell’HL in pratiche concrete e risolvere le criticità comunicative. Allo stesso tempo anche i servizi di front-office e relazione con il pubblico rappresentano un elemento fondamentale nell’adeguata gestione del paziente, e di conseguenza una maggiore integrazione dell’HL in questi servizi migliora l’esperienza del paziente e la performance istituzionale Infine, il nostro studio evidenzia la necessità di riconoscere l’OHL come componente strutturale dell’assistenza per affrontare i bassi livelli di HL in Italia, promuovendo chiarezza, accessibilità e coinvolgimento a tutti i livelli sanitari.