RARE BLEEDING DISORDERS: INSIGHTS INTO CLINICAL PRESENTATION, LABORATORY PHENOTYPE, AND GENETIC CHARACTERIZATION

Rare bleeding disorders (RBDs) account for approximately 3–5% of all inherited bleeding conditions. RBDs include deficiencies of fibrinogen, factor (F) II, V, VII, X, XI, and XIII, most of which follow an autosomal recessive inheritance pattern. These disorders typically arise from pathogenic variants in the genes encoding specific coagulation factors. Among RBDs, congenital fibrinogen disorders (CFDs) account for ~8% of RBDs and are classified based on fibrinogen activity and antigen levels into quantitative (afibrinogenemia, hypofibrinogenemia) and qualitative (dysfibrinogenemia, hypodysfibrinogenemia) deficiencies. This thesis represents an innovative and comprehensive effort to advance the understanding of RBDs, integrating genetic analyses, standardized clinical assessments, and laboratory phenotyping, and contributing to a major step forward in the field. (I) In the first chapter, we analyzed the genotype and laboratory phenotype of 526 RBD cases, one of the largest cohorts to date. In our study, FVII deficiency was the most common (23%), while FII (prothrombin) and FV+FVIII deficiencies were the rarest (6%). Among 257 unique variants identified, 86% were predicted pathogenic and 11% were novel. Missense variants predominated (57%), mainly affecting exons encoding catalytic domains (48%). (II) In the second chapter, we compared the adequacy of two bleeding score systems (ISTH-BAT and EN-RBD-BSS) in identifying patients with CFDs, and analyzed their correlation with fibrinogen levels and clinical severity grades. Our findings suggest that, alongside ISTH-BAT, the EN-RBD-BSS can also be useful for identifying CFD patients. Both tools demonstrated good sensitivity for detecting fibrinogen deficiency, and bleeding severity scores correctly classified clinical severity in nearly two-thirds of cases. (III) In the third chapter, a total of 166 CFD cases were comprehensively characterized using the Prospective Rare Bleeding Disorders Database. This large multicenter study offered valuable insights into the clinical, laboratory, and genetic profiles of CFDs patients. Bleeding severity grades aligned with the established factor activity thresholds in nearly half of the cases with quantitative fibrinogen defects. (IV) In chapter four, we addressed gynecologic and obstetric complications in women with congenital fibrinogen disorders. Our cohort included 59 women with CFDs, encompassing 70 pregnancies in 32 individuals. Heavy menstrual bleeding was most common in afibrinogenemia, affecting 75% of cases. Postpartum hemorrhage (36%) and miscarriage (23%) rates were notably high. No significant difference in obstetric risk was found between dysfibrinogenemic women with and without hotspot variants. These results highlight the need for early diagnosis and possible prophylaxis, even in asymptomatic cases.

I disturbi emorragici rari (RBD) rappresentano circa il 3–5% di tutte le condizioni emorragiche ereditarie e comprendono carenze di fibrinogeno, protrombina e fattori FV, FVII, X, XI e XIII, per lo più ad ereditarietà autosomica recessiva. Questi disturbi derivano da varianti patogeniche nei geni dei singoli fattori. Tra i RBD, i disturbi congeniti del fibrinogeno (CFD) rappresentano circa l’8% e si distinguono in quantitativi (afibrinogenemia, ipofibrinogenemia) e qualitativi (disfibrinogenemia, ipodisfibrinogenemia). Questa tesi integra analisi genetiche, valutazioni cliniche standardizzate e fenotipizzazione di laboratorio, contribuendo a un significativo avanzamento nel campo. (I) Nel primo capitolo abbiamo analizzato genotipo e fenotipo di laboratorio di 526 casi di RBD, una delle coorti più grandi fino a oggi studiata. La carenza di FVII è risultata essere la più comune (23%), mentre FII e FV+FVIII le più rare (6%). Tra 257 varianti geniche uniche, l’86% era patogenica e l’11% mai riportata in precedenza; le varianti missenso predominano (57%), soprattutto negli esoni dei domini catalitici (48%). (II) Nel secondo capitolo abbiamo confrontato due sistemi di punteggio emorragico (ISTH-BAT e EN-RBD-BSS) per identificare pazienti con CFD e valutato la correlazione con livelli di fibrinogeno e gradi di severità. Entrambi gli strumenti hanno mostrato buona sensibilità, classificando correttamente la gravità clinica in quasi due terzi dei casi. (III) Nel terzo capitolo 166 casi di CFD sono stati caratterizzati tramite il Prospective Rare Bleeding Disorders Database, fornendo informazioni sui profili clinici, di laboratorio e genetici. I gradi di gravità emorragica corrispondevano alle soglie di attività dei fattori in quasi metà dei casi con difetti quantitativi di fibrinogeno. (IV) Nel quarto capitolo abbiamo esaminato le complicanze ginecologiche e ostetriche nelle donne con CFD. La coorte includeva 59 donne, con 70 gravidanze in 32 individui. L’ipermenorrea era il sintomo più frequente nell’afibrinogenemia (75% dei casi), ma anche emorragia post-partum (36%) e aborto spontaneo (23%) erano presenti in un elevato numero di casi. Non sono state osservate differenze significative nel rischio ostetrico tra donne disfibrinogeniche con o senza varianti geniche hotspot. Questi risultati sottolineano l’importanza di una diagnosi precoce e di eventuale profilassi, anche nei casi asintomatici.