L’uso della fluorangiografia con ICG durante SADI-S laparoscopica di revisione, sleeve gastrectomy e bypass gastrico

La chirurgia bariatrica rappresenta il trattamento ottimale per la cura dell’obesità e delle patologie ad essa correlate. A distanza di tempo molti pazienti vanno incontro a recupero del peso, soprattutto se sottoposti a procedure restrittive, o sviluppano sintomi da reflusso gastroesofageo, necessitando, di un re-intervento bariatrico. Gli interventi di revisione maggiormente eseguiti sono il Roux-en-Y Bypass Gastrico (RYGB) o il Bypass Gastrico a singola anastomosi (OAGB), con buoni risultati a lungo termine, ma non ci sono ancora dati sufficienti per indicare quale sia la procedura standard da utilizzare in questi casi. Uno degli interventi più recentemente introdotti, proposto anche come chirurgia di revisione, è il Bypass Duodeno-Ileale associato a Sleeve Gastrectomy (SADI-S). La SADIS è stata introdotta con lo scopo sia di semplificare la tecnica classica della Diversione Bilio-Pancreatica con Duodenal Switch (DS), sia di prevenire l’insorgenza del reflusso biliare dopo OAGB preservando il piloro. La SADI-S è una procedura meno impegnativa della classica DS per la presenza di una sola anastomosi, e con buoni risultati sia sulla perdita di peso sia sulla risoluzione delle patologie correlate, sia se eseguita come chirurgia primaria sia come chirurgia di revisione. Scopo di questo studio prospettico osservazionale è stata la valutazione intraoperatoria della vascolarizzazione della prima porzione duodenale durante SADIS attraverso l’utilizzo della fluorangiografia intraoperatoria con verde indocianina (ICG) nei pazienti sottoposti ad interventi bariatrici di revisione, e confronto con la valutazione della vascolarizzazione in corso di Sleeve Gastrectomy Laparoscopica (SGL) e di RYGB. Outcome secondari sono stati la valutazione della perdita di peso corporeo ad un follow-up medio di sei mesi, e la valutazione della risoluzione o miglioramento delle comorbidità associate all’obesità. La fluorangiografia intraoperatoria con ICG è stata valutata in 25 pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica primaria o di revisione presso l’Unita Operativa Dipartimentale di Chirurgia Bariatrica, Dipartimento di Chirurgia Generale, Specialistica e Anestesiologia, Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma. In base allo studio preoperatorio e dopo valutazione multidisciplinare i pazienti candidati a chirurgia bariatrica primaria e non affetti da MRGE sono stati sottoposti a SGL (10 pazienti), i pazienti candidati a chirurgia bariatrica primaria e affetti da MRGE sono stati sottoposti a RYGB (10 pazienti), i pazienti candidati a chirurgia di revisione e non affetti da esofago di Barrett, esofagite da reflusso ed ernia jatale voluminosa sono stati sottoposti a SADI-S (5 pazienti). I pazienti hanno eseguito un follow-up postoperatorio a 3, 6 e 12 mesi dopo l’intervento chirurgico. Ad ogni paziente sono stati somministrati endovena 0.2 ml/kg di ICG, dopo aver effettuato una premedicazione desensibilizzante per via endovenosa, 30 minuti prima dell'iniezione di ICG. La somministrazione endovenosa dell’ICG è stata eseguita dopo la creazione del tubulo gastrico in corso di SGL, dopo l’effettuazione dell’anastomosi gastro-digiunale in corso di RYGB, dopo la scheletrizzazione della prima porzione duodenale e dopo l’effettuazione dell’anastomosi duodeno-ileale in corso di SADI-S. Il grado di vascolarizzazione è stato valutato secondo una scala analogica visiva (VAS), attribuendo un punteggio da 1 a 5 in base all’intensità della fluorescenza delle strutture vascolarizzate, come percepito dal team chirurgico. Un punteggio pari ad 1-2 è stato considerato insoddisfacente ed ha portato ad un cambiamento della strategia chirurgica; un punteggio pari o superiore a 3 è stato, invece, considerato soddisfacente ed ha permesso la prosecuzione della strategia chirurgica programmata. Le variabili preoperatorie (sesso, età, BMI, comorbilità, classe ASA, i dati ottenuti dalla EGDS come la presenza di ernia jatale, la competenza del cardias e la presenza di esofagite e/o gastrite, l’eradicazione dell’Helicobacyer Pylori, ed i precedenti interventi chirurgici addominali), intraoperatorie (tipo di intervento chirurgico eseguito, procedure associate, score della fluorescenza con ICG, risultato del test al blue di metilene, tasso di conversione in chirurgia a cielo aperto, tempo operatorio, complicanze postoperatorie, degenza postoperatoria e la mortalità) e postoperatorie dopo 3, 6 e 12 mesi dalla chirurgia (BMI, percentuale di perdita di massa corporea in eccesso, andamento delle comorbilità associate) sono state analizzate. Nel presente studio non sono state osservate deiscenze anastomotiche, tuttavia, la fluorangiografia con ICG ha permesso in tre pazienti (12%) il riconoscimento di possibili aree di deiscenza che altrimenti sarebbero rimaste misconosciute e pertanto ha permesso la prevenzione della complicanza attraverso il cambiamento della strategia chirurgica intraoperatoria. Inoltre, ha mostrato come in corso di SADI-S l’utilizzo dell’ICG sia estremamente d’aiuto nel riconoscimento dell’anatomia, oltre che della vascolarizzazione, presentando una serie di pazienti ancora poco descritta in letteratura. La scarsa numerosità del campione rappresenta un limite dello studio; tuttavia, se i nostri risultati venissero confermati da studi con un campione di pazienti più ampio, l’uso dell’ICG potrebbe rappresentare una valida opzione nella prevenzione delle deiscenze in chirurgia bariatrica. In conclusione, sulla base del presente studio, la fluorangiografia con ICG in chirurgia bariatrica è una procedura sicura e di semplice esecuzione, potrebbe diminuire il numero di deiscenze, soprattutto nei pazienti sottoposti a chirurgia di revisione, anche se un protocollo standardizzato sul suo utilizzo è ancora mancante. Sono necessari ulteriori studi prospettici con un numero più ampio di pazienti e trial controllati randomizzati per paragonare l’ICG agli altri test di tenuta e ridurre il rischio di leak in chirurgia bariatrica, nonché per creare un protocollo standardizzato nel suo utilizzo.