The assessment of mood disorders: new methodological perspectives for differential diagnosis

Il presente lavoro di tesi si propone di offrire nuove prospettive metodologiche nell'assessment dei disturbi dell'umore, con l'obiettivo principale di suggerire alternative efficaci alla valutazione dell'episodio depressivo maggiore, nell'ottica di sostenere la diagnosi differenziale di diverse forme di depressione. I disturbi dell'umore sono il più frequente disturbo mentale e la loro incidenza è aumentata negli ultimi decenni, diventando uno dei più significativi problemi sociosanitari. Perdita del lavoro, divorzio, difficoltà  nel crescere i figli e abuso di sostanze sono solo alcuni dei gravi rischi associati ai disturbi dell'umore. Il suicidio è la più tragica delle conseguenze. Il decorso di questi disturbi così come la loro prognosi sono strettamente legati alla corretta diagnosi e al tempestivo trattamento. Purtroppo, attualmente è molto alto il rischio di diagnosi non corretta, con gravi ripercussioni sul trattamento e quindi sul decorso della malattia. In particolare l'episodio depressivo maggiore viene troppo spesso classificato in un solo modo e senza specificazioni, nonostante le possibili diverse configurazioni di sintomi che lo caratterizzano. Come tale esso viene trattato con farmaci antidepressivi, che in alcuni casi (ad esempio la depressione agitata) possono non solo aumentare i sintomi di agitazione, ma anche aumentare il rischio di suicidio. La fase di assessment riveste un ruolo cruciale in vista di un trattamento adeguato del disturbo. I medici dopo aver raccolto il maggior numero possibile di informazioni sul paziente, devono formulare ipotesi diagnostiche in breve tempo per pianificare interventi clinici efficaci. La qualità  della valutazione clinica è fondamentale sia per la diagnosi che per il trattamento. Il Formal Psychological Assessment (FPA; Spoto, 2011; Spoto, Bottesi, Sanavio & Vidotto, 2013) si configura come una metodologia che unisce i vantaggi delle interviste semi-strutturate e dei self-report, cercando di superare i loro limiti. Infatti l'approccio metodologico dell'FPA permette la costruzione di strumenti: - In grado di restituire delle informazioni qualitative, relative ai sintomi del paziente, che vanno oltre lo score numerico. - In grado di differenziare pazienti che ottengono lo stesso punteggio al test, ma che hanno risposto a item diversi, e che hanno quindi configurazioni diverse di sintomi. - Adattivi (come le interviste semi-strutturate) che permettono di indagare le aree sintomatologiche del paziente e di approfondirle. - Di rapida somministrazione come i questionari self-report. Nel progetto svolto in questi tre anni all'Università di Padova, sono stati utilizzati i concetti dell'FPA in diverse fasi. In una prima fase è stata svolta un'analisi metodologica dei questionari self-report più utilizzati nel campo della depressione per esplorare la loro capacità di indagare tutti i sintomi dell'episodio depressivo maggiore. La ricerca si è basata sulle relazioni tra gli item e i criteri diagnostici per la depressione, in linea con la metodologia dell'FPA. Nella seconda fase, è stato costruito un nuovo questionario di 41 item sulla base di 23 criteri clinici per l'episodio depressivo maggiore, ricavati dal DSM-5, e dalla diffusa letteratura sulla depressione. Nella terza fase il questionario è stato validato su una popolazione non clinica di 265 individui e su una popolazione clinica di 38 pazienti con episodio depressivo maggiore diagnosticati con depressione maggiore o disturbo bipolare. Il questionario ha mostrato buoni risultati sia per i diversi criteri di validità  che per l'affidabilità. Tuttavia, la peculiarità  di questo strumento sta nella sua capacità  di andare oltre lo score numerico, permettendo di differenziare individui con lo stesso punteggio al test ma che presentano diverse sintomatologie. Questa proprietà è garantita dallo stato clinico del paziente (concetto fondamentale dell'FPA), come principale output del test, ossia dall'insieme di item a cui l'individuo ha risposto affermativamente con il sotto-insieme di sintomi indagati da quegli item. In questo modo la valutazione clinica non sarà  solo legata al livello di depressione ottenuto dallo score, ma dalla configurazione specifica di sintomi manifestati da una precisa persona. Nella quarta fase della ricerca, è stato implementato l'algoritmo computerizzato per il nuovo questionario, in modo da ottenere la forma adattiva dello strumento. Per raggiungere quest'ultimo step, il questionario è stato suddiviso nelle sue tre sotto-scale (affettiva, somatica e cognitiva) corrispondenti ai tre sotto-fattori della struttura fattoriale. Per ogni sotto-scala, attraverso il Basic Local Independent Model (BLIM), modello probabilistico dell'FPA, sono stati stimati i parametri relativi alle probabilità di falso positivo, falso negativo per ogni item e di tutti gli stati clinici della struttura. E' stata utilizzata una procedura interattiva per massima verosimiglianza, che ha fornito una stima dei parametri e degli indici di fit. Una volta testato sui dati reali, la forma adattiva dello strumento permette una somministrazione più rapida ed efficiente. Infatti, gli item a cui l'individuo dovrà  rispondere dipenderanno dalle risposte precedentemente date, in un processo che imita l'intervista semi-strutturata, evitando possibili inferenze logiche del clinico. Il nuovo strumento per l'assessment della depressione chiamato QuEDS (Quantitative and Qualitative Evaluation of Depressive Symptomatology) rappresenta quindi un supporto per lo psichiatra o lo psicoterapeuta, in quanto offre la possibilità di distinguere i sintomi depressivi di ogni individuo al di là dello score ottenuto al test, e permette di somministrare solo gli item legati alla sua sintomatologia seguendo il flusso logico di domanda-risposta. Dunque due pazienti che ottengono lo stesso punteggio al test, indice dello stesso potenziale livello di depressione, potranno essere trattati comunque in accordo con i loro sintomi; infatti aver risposto allo stesso numero di item non significa aver risposto agli stessi item. In particolare è noto che l'uso di farmaci antidepressivi non è sempre consigliato nella depressione. Esistono infatti le depressioni miste, così definite da moltissimi autori, perchè caratterizzate sia da sintomi depressivi che da sintomi maniacali (come agitazione, angoscia, irritabilità, insonnia, labilità  emotiva). Due esempi di depressione mista sono la depressione agitata e la depressione con fuga delle idee, in cui i farmaci antidepressivi non solo aumentano la componente eccitatoria (quindi i sintomi maniacali) peggiorando il decorso della malattia ma, problema ancora più grave aumentano il rischio di suicidio. Per questo motivo capire tutta la sintomatologia depressiva risulta fondamentale nella pratica clinica. L'ultima parte del progetto di questi tre anni, è stata svolta in Inghilterra, in collaborazione con le Università di Cardiff e Worcester, in particolare con Il Bipolar Disorder Research Network (BDRN). I dati del BDRN utilizzati in questa ricerca comprendono 3750 pazienti con disturbi dell'umore divisi nei tre sotto-gruppi: Disturbo Depressivo Maggiore (MDD), Disturbo Bipolare di tipo I (BD-I) e Disturbo Bipolare di tipo II (BD-II); nel 29,3% dell'intero campione era presente un episodio di depressione agitata, in particolare la depressione agitata era più presente nel disturbo bipolare, soprattutto BD-II. Inoltre i pazienti con depressione agitata avevano più comorbidità con disturbo di panico e con abuso di sostanze, facevano maggior uso di psicofarmaci, e soffrivano di maggiori episodi misti durante l'arco di vita. La depressione agitata era correlata ai tentati suicidi durante l'arco di vita e all'ideazione suicidaria durante l'episodio affettivo. Questi risultati confermano e rafforzano le indicazioni di diversi altri studi svolti su campioni clinici meno ampi. Il riconoscimento e la diagnosi differenziale della depressione mista è essenziale per evitare una diagnosi scorretta e un successivo trattamento pericoloso. La costruzione di strumenti di supporto al medico, che siano in grado di restituire la configurazione di sintomi del paziente e di garantire maggiori informazioni cliniche può diventare un punto di forza nella pratica clinica. Lo strumento presentato in questo lavoro, rappresenta un passo avanti in questa direzione; tuttavia per permettere una diagnosi differenziale dell'episodio depressivo questo primo step ha bisogno di essere accompagnato dall'esperienza e la consapevolezza del clinico nel campo dei disturbi dell'umore, e soprattutto dallo sviluppo di ulteriori approfondimenti nel contesto metodologico. Infatti come i dati dimostrano, riuscire a catturare i sintomi di una depressione mista risulta un'impresa ardua sia dal punto di vista clinico che dal punto di vista metodologico per quanto concerne la costruzione di strumenti adatti ed esaustivi. La questione fondamentale che resta aperta, riguarda la capacità di riuscire ad indagare quei sintomi di componente maniacale che vengono sottostimati dal paziente stesso (come il flusso rapido dei pensieri, la labilità  emotiva ecc.) in fase depressiva. I primi tre capitoli di questo lavoro formano la cornice teorica, e il punto di partenza per la ricerca. Nel primo capitolo sono infatti descritti nel dettaglio i disturbi dell'umore: la prevalenza, la componente genetica, la classificazione dei vari disturbi (Depressione Maggiore, Distimia, Disturbo Bipolare I, Disturbo Bipolare II, Disturbo Ciclotimico, e disturbo a cicli rapidi); inoltre viene descritta la depressione, e in seguito la depressione mista con particolare attenzione alla diagnosi differenziale. Infine viene brevemente spiegato il trattamento farmacologico e le teorie eziopatogenetiche della depressione. Nel secondo capitolo viene descritto l'assessment, quindi gli strumenti maggiormente utilizzati con i loro punti di forza e di debolezza; vengono inoltre descritti la batteria CBA 2.0 (Cognitive Behavioural Assessment 2.0), e l'assessment adattivo. Il terzo capitolo è dedicato alla spiegazione dell'FPA a partire dalle teorie matematiche sulle quali si fonda fino alla realizzazione del metodo nel contesto clinico. I capitoli 4, 5, 6, 7 descrivono le quattro ricerche principali di questo progetto di dottorato. Infine nel capitolo 8 sarà presentata la discussione finale dell'intero percorso.