Mitral valve posterior leaflet morphology revisited from pathological anatomy to three-dimensional echocardiography evaluation: implications in patients with myxomatous disease for surgical procedures

La corretta funzione della valvola mitrale è legata alla conformazione anatomica e all'interazione di tutte le componenti del complesso valvolare mitralico (lembi, anello, corde tendinee, muscoli papillari, ventricolo sinistro). La componente più importante della valvola sono i lembi. La nomenclatura ed il numero dei lembi è diversa in studi presenti in letteratura. La classificazione piu' comunemente utilizzata è quella di Carpentier, che identifica nel lembo posteriore tre scallop: dall'antero-laterale (P1) al centrale (P2) e il postero-mediale (P3). La terminologia della morfologia descrittiva dei lembi mitralici è molto dibattuta nella letteratura scientifica. Lo scopo dello studio è analizzazre la variabilità anatomica del lembo posteriore nei soggetti normali ( campioni da cuori autoptici e donatori per trapianto) e in pazienti con malattia mixomatosa (ecocardiografia tridimensionale) per stabilire possibili differenza. Nei pazienti con malattia mixomatosa vogliamo valutare inoltre la possibile influenza dell'anatomia del lembo posteriore sulla pianificazione della strategia chirurgica riparativa. Materiali e Metodi Nello studio anatomo patologico sono stati selezionati ed esaminati da tre osservatori indipedenti ( 2 anatomopatologi ed un cardiologo) trenta campioni di cuori normali, senza patologia della valvola mitrale. I campioni erano stati fissati in formalina dopo autopsia o donazione da espianto, e sono stati selezionati dalla collezione anatomopatologica della Università di Padova. La valvola mitrale è stata aperta lungo il margine ottuso del cuore e valutata. E' stata usata una nuova terminologia che definisce le fisiologiche indentature con altezza maggiore del 50% rispetto al lembo adiacente “subcommissure” e le indentature con altezza inferiore al 50% “incisure”. Sono state studiate in dettaglio le subcommissure e le incisure con le relative corde tenidinee. E' stata effettuata una attenta valutazione al (1) numero degli scallop del lembo posteriore con (2) la caratterizzazione delle subcommisure e delle incisure, (3) all'altezza e all'ampiezza di ogni singolo scallop e (4) all'altezza dei lembi in corrispondenza delle subcommissure , delle incisure e delle commissure; (5) alla mrofologia delle corde tendinee nel sito di inserzione a livello delle commissure, subcommissure ed incisure. In tutti I campioni è stata misurata la lunghezza della circonferenza dell'anello. Da un grande database di 706 pazienti consecutivamente ricoverati copn diagnosi di insufficienza mitralica severa, da gennaio 2008 a Dicembre 2009 nel dipartimento Cardiovascolare dell'ospedale San Raffaele, sono stati analizzati I primi 238 paziente arruolati consecutivamente. Tutti i pazienti sono stati valutati con ecocardiogramma transesofageo (TEE) bidimensionale (2D) e tridimensionale (3D) e sottoposti successivamente ad intervento cardiochirurgico di riparazione della valvola mitrale. Abbiamo analizzato le acquisizioni zoom 3D transesofagee per stabilire la presenza di subcommissure e incisure in pazienti affetti da malattia mixomatosa. Tutti gli esami sono stati salvati sul sistema di archivio e analisi Tomtec e analizzati retrospettivamente con programmi tridimensionali dedicati all'analisi valvolare. Ottantotto esami sono stati esclusi per : 1) bassa qualità delle immagini o assenza delle acquisizioni tridimensionali, 2) prolasso dominante del lembo anteriore con scadente visualizzazione dell'anatomia del lembo posteriore. In 163 pazienti sono state ricostruite le immagini delle acquisizioni zoom 3D della valvola mitrale con il sistema Tomtec, per studiare le caratteristiche dei lembi e stabilire una correlazione clinica con il tipo di tecnica chirurgica riparativa usata. Il gruppo di pazienti della popolazione totale è stato diviso in due sottogruppi A e B in base alla tecnica riparativa usata, semplice (A) e complessa (B) rispettivamente. Risultati “Risultati Anatomici” : Abbiamo troavto la seguente variabilità morfologica nel numero di scallop del lembo posteriore: solo 1 campione aveva uno scallop (mono-scallop, 3,3%) e un solo campione aveva 5 scallop (3,3%), 2 campioni avevano 2 scallop (6,6%), il numero maggiore di campioni (19) aveva 3 scallop (63%) e 7 campioni avevano 4 scallop (23%). La media della circonferenza totale dell’anello era 9,6 ±1,25 cm. Abbiamo identificato come subcommissura una indentatura profonda più del 50% dell’altezza del lembo con corde a festone molto simili alle corde commissurali, una incisura come un’indentatura in uno scallop con un’altezza inferiore al 50% dell’altezza del lembo con o senza piccole corde marginali. In tutti I campioni abbiamo trovato un totale di 23 incisure, 4 incisure con corde e 19 incisure senza corde. Il maggior numero delle incisure era sul lembo posteriore (19) e meno sull’anteriore (4). Nel lembo posteriore erano presenti più frequentemente nello scallop central P2 (9,47%) e meno sugli scallop P3 e P1 (5 e 3 , 26% e 16% rispettivamente). “Risultati Ecocardiografici”: ad una prima analisi risulta una incidenza predominante del prolasso del lembo posteriore ed in particolare dello scallop central P2. Nella popolazione totale ho trovato 46 prolassi bilembo (28%), 117 prolassi del lembo posterior (72%), 95 pazienti con flail (58%). Il tipo di prolasso del lembo posteriore era: conivolgente lo scallop P2 142 pts (87%), altro che P2 21 pz (13%), con morfologia di P2 monolobato: 45 pts (31%), P2 bilobato 48 (33%), P2 biscallop 62 (44%) , un numero di incisure: 61 sui due lembi, numero di pz con 2 subcommissure: 99 (60%), numero di pz con più di 2 subcommissure : 65 (40%), l’estensione intercommissurale della lesion prolassante era: alla valutazione bidimensionale 18,4 mm (±5,5) e alla valutazione tridimensionale 28,5 mm (±11,12). I pazienti sono stati divisi in 2 gruppi in base alla presenza di chirurgia semplice (gruppo A 49 pz) e chirurgia complessa (Gruppo B 114 pz). Nel gruppo A (49 pz) il tipo di lesione e la morfologia erano: 15 pz con prolasso bi-lembo (30%), tipo di prolasso posteriore: coinvolgente P2 in 39 pz (79%), altro tipo non P2 10 pz (20%), P2 monolobato 20 pz (41%), P2 bilobato 13 pz (26%), P2 biscallop 18 pz (36%), numero si incisure : 11 (18% sui due lembi), numero di pz con 2 subcommissure 36 (73%), pz con più di 2 subcommissure 13 (26%), estensione intercommissurale del prolasso in 3D 25,7 mm. Nel gruppo B (114 pz) il tipo di lesione e la morfologia erano: coinvolgimento di P2 101 pz (89%), altro scallop non P2 13 pz (11%), P2 monolobato 25 pz (22%), P2 bilobato 35 (30%), P2 biscallop 50 pz (44%), numero di incisure 50 (44% sui due lembi), numero di pz con 2 subcommissure 63 (55%), numero di pz con più d 2 subcommissure 51 (45%), estensione intercommissurale della lesione prolassante alla valutazione tridimensionale 29,5 mm. È stata trovata la stessa prevalenza della mrofologia con 3 scallop (30% circa ) sia nella popolazione dei campioni normali che nei pz con malattia mitralica mixomatosa, gli scallop del lembo posterior sono più ampi e lunghi nella valvola mixomatosa rispetto alla valvola mitrale normale, in accorso con la letteratura esistente. Anche l’anello ha dimensioni maggiori nei pazienti mixomatosi. Nel gruppo B sottoposto a chirurgia riparativa complessa è stata trovata una maggiot incidenza di incisure (50/61) e una maggior incidenza di P2 bilobati e biscallop con più di 2 subcommissure, inoltre vi è anche una maggior estensione 3D intercommissurale della lesione prolassante (29,8 vs 25,8 mm). Nel gruppo generale è stata trovata una significative differenza nella valutazione ecocardiografica intercommissurale con 2D versus 3D (18,4 vs 28, 5 mm, mean values) legata al diverso potere delle due tecniche. Nel gruppo A vi è una prevalenza della morfologia monolobato di P2 con due subcommissure (73%). Conclusioni: Lo studio analizza in dettaglio l’anatomia dei lembi mitralici in valvole normali per stabilire l’incidenza e la presenza di subcommissure ed incisure. In un campo molto dibattuto nella letteratura scientifica esistente , introduce una nuova terminologia chiamando “subcommissure” indentature con altezza maggiore del 50% ed “incisure” indentature con altezza inferiore al 50% dell’altezza del lembo. Questa nomenclatura è supportata dall’inserzione sulle subcommisure di corde a festone molto simili a quelle commissurali. I principali risultati della mia tesi sono: 1° la stessa prevalenza della morfologia a 3 scallop nelle valvole normali e mixomatouse (circa 30%); 2° ampiezza e lunghezza maggiore degli scallop del lembo posteriore nelle valvole mixomatose; 3° anello con dimensioni maggiori nelle valvole mixomatose, 4° nel gruppo B sottoposto a chirurgia riparativa complessa maggiore incidenza di incisure e di lesioni bilobate e biscallop con più di 2 subcommissure; 5° è stata trovata inoltre una significativa differenza nella valutazione ecocardiografica 2D vs 3D della estensione intercommissurale del prolasso; 6° inoltre nel gruppo B vi è una maggiore estensione intercommissurale del prolasso rispetto al gruppo A; 7° nel gruppo A vi è una prevalenza maggiore della morfologia monolobata con 2 subcommissure (73%). Questo studio afferma che nell’analisi pre-operatoria di una insufficienza mitralica severa mixomatosa è essenziale eseguire un ecocardiogramma tridimensionale transesofageo per stabilire la presenza di subcommissure ed incisure, e valutare la estensione intercommissurale della lesione prolassante, essi sono elementi determinanti per la scelta della complessità della tecnica chirurgica riparativa.