Nuova tecnica di autotrapianto di fegato in un modello sperimentale porcino con preservazione del graft in machine perfusion: applicazione clinica per neoplasie epatiche non resecabili tramite chirurgia convenzionale

NUOVA TECNICA DI AUTOTRAPIANTO DI FEGATO IN UN MODELLO SPERIMENTALE PORCINO CON PRESERVAZIONE DEL GRAFT IN MACHINE PERFUSION: APPLICAZIONE CLINICA PER NEOPLASIE EPATICHE NON RESECABILI TRAMITE CHIRURGIA CONVENZIONALE. !INTRODUZIONE : La resezione epatica rappresenta il gold standard per il trattamento dei tumori del fegato primitivi e secondari , tuttavia solo una minoranza di pazienti possono essere sottoposti a tale trattamento poichè spesso la diagnosi di neoplasia avviene in stadi di malattia neoplastica troppo avanzata. L’esperienza tecnica del nostro Centro legata alla chirurgia epatica resettiva e sostituitiva, associata ai nostri studi sul danno da ischemia-riperfusione e sull’allestimento di nuove metodiche di preservazione del graft tramite l’utilizzo della Machine Perfusion (MP), ci ha permesso di sviluppare un sistema di perfusione meccanica sub-normotermica per preservare il fegato, che consente di eseguire resezioni epatiche e complesse ricostruzioni vascolari ex-situ durante la perfusione meccanica (chirurgia ex-vivo, ex-situ). Questo modello sperimentale ha permesso l' applicazione clinica della chirurgia epatica ex vivo ex situ per il trattamento di tumori al fegato altrimenti non operabili . METODI : Per l’esecuzione dell’esperimento abbiamo utilizzato 5 maiali Landrace x Large White . Dopo l’ intubazione è stata eseguita l’ epatectomia secondo la tecnica classica . La vena cava intraepatica è stata sostituita con un omologo tratto di aorta toracica di suino. Il fegato è stato perfuso con soluzione di preservazione ipotermica (Celsior solution 60 mL/kg in aorta e 30 mL/kg in vena porta) a 4°C. Quindi il fegato veniva posto in un sistema di perfusione ossigenato e continuamente perfuso per 120 minuti con soluzione di Krebs (MP). Durante la preservazione in Machine Perfusion, veniva eseguita una epatectomia tramite dissezione a freddo con forbici. Dopo 120 minuti di preservazione in MP, il fegato veniva reimpiantato nello stesso animale (auto- trapianto) ruotato di 90° in senso antiorario. Le anastomosi sono state eseguite nella sequenza classica . Campioni sia di sangue che di liquido di preservazione venivano prelevati per determinare i livelli di AST, ALT, LDH e lattati dopo il termine del periodo di preservazione con MP e nuovamente a un ora e a tre ore dalla riperfusione epatica. Di seguito viene descritta l'applicazione clinica di questo modello sperimentale su 8 casi clinici descritti individualmente . Dopo adeguato studio preoperatorio e con il permesso del comitato etico , i pazienti sono stati sottoposti a resezione epatica ex situ. RISULTATI: Tutti gli animali sono sopravvissuti alla procedura . Il picco di aspartato aminotransferasi è stato registrato 60 minuti dopo la riperfusione e il picco di alanina aminotransferasi e lattico deidrogenasi dopo 180 minuti. L’indagine istopatologica alla microscopia ottica non ha documentato reperti significativi di necrosi e congestione all’analisi dei preparati esaminati. L’Eco color Doppler intraoperatorio ha documentato buona pervietà delle anastomosi e normale drenaggio venoso . Tra i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico la mortalità globale su un follow-up medio di 493 giorni , è stata del 25 % ( 12,5 % per sepsi e 12,5% per recidiva di malattia ) . Il 66,6 % dei pazienti in vita è vivo e attualmente libero da malattia , il 33,3 % sono vivi con recidiva di malattia in trattamento chemioterapico. ! CONCLUSIONI : Questo modello sperimentale ha consentito di effettuare resezioni epatiche e ricostruzioni vascolari ex situ preservando l'organo con la perfusione meccanica ( chirurgia ex vivo-ex situ ) . Il miglioramento delle tecniche chirurgiche relative all’autotrapianto e la miglior comprensione del danno da ischemia-riperfusione potrebbe rendere possibile lo sviluppo di scenari interessanti per il trattamento di tumori epatici primitivi e secondari non suscettibili di trattamento chirurgico convenzionale.